Учебник по урологии
Шрифт:
ЭПИДИДИМИТ
Эпидидимит — воспаление придатка яичка, развивается чаще всего вследствие проникновения инфекции в придаток гематогенным путем как осложнение инфекционных заболеваний (грипп, ангина, пневмония и др.). Эпидидимит может вызываться различными микроорганизмами и вирусами. Воспалению придатка яичка способствует его травма (в 10 % случаев). Нередко инфекция попадает в придаток яичка по семявыносящему протоку вследствие антиперистальтических его сокращений, при наличии воспалительного процесса в мочеиспускательном канале, а также при бужи-ровании последнего или повреждении его во время инструментального исследования. Такие же условия создаются во время длительного пребывания в уретре катетера. Эпидидимит наблюдается у детей различного возраста, но чаще среди школьников. Помимо вышеуказанных причин развития эпидидимита у детей, он иногда
Патологическая анато ми я. Придаток яичка уплотнен, увеличен, по размерам превышает яичко за счет воспалительной инфильтрации и отека от сдавления кровеносных и лимфатических сосудов, на разрезе темно-красного цвета со слизистым или слизисто-гнойным экссудатом. Канальцы придатка расширены, в них находится слизисто-гнойное содержимое. Семявынося-щий проток обычно утолщен, инфильтрирован (деферентит), просвет его сужен, в нем содержится тот же воспалительный экссудат, что и в канальцах придатка. Нередко в воспалительный процесс вовлекаются и оболочки семенного канатика (фуникулит).
Симптоматика и клиническое течение. Заболевание начинается внезапно с быстро нарастающего увеличения придатка яичка, резких болей в нем, повышения температуры тела до 38—40 °С и озноба. Воспаление и отек распространяются
на оболочки яичка и мошонку, в результате чего кожа мошонки растягивается, теряя складки, становится гипереммрованной, может появиться реактивная водянка оболочек яичка. Боли иррадируют в паховую, иногда в поясничную область и в крестец, резко усиливаются при движении, в связи с чем больные вынуждены находиться в постели. У детей эпидидимит иногда развивается медленно, без выраженных клинических симптомов; припухлость придатка незначительна и только при пальпации семенного канатика и придатка яичка можно обнаружить увеличение последнего. При благоприятном исходе лечение, проводимое в течение ближайших 2—3 сут, приводит к уменьшению болей, напряженности и отека тканей, постепенному снижению температуры тела. Спустя 3—4 нед острый эпидидимит разрешается, заканчиваясь или полным рассасыванием воспалительных изменений, или образованием на их месте рубцовой соединительной ткани. Реже происходит слияние отдельных гнойничков с образованием абсцесса придатка яичка или возникновение хронического эпидидимита.
Диагноз. Распознание острого эпидидимита в большинстве. случаев не вызывает затруднений. Диагноз ставят на основании данных пальпации: увеличение размеров и болезненности придатка яичка. В начале заболевания, когда резко увеличенный придаток, как обруч, охватывает яичко почти со всех сторон и с трудом от него отграничивается, трудно решить вопрос о наличии эпидидимита или орхита либо их сочетания (эпидидимоорхит). Еще сложнее ответить на этот вопрос при появлении вторичной (симптоматической) водянки оболочек яичка. Существенную помощь при этом оказывает ультразвуковое сканирование. По стихании острых явлений воспаленный придаток более четко отграничивается от неизмененного яичка. При наличии деферентита и фуникулита возникают интенсивные боли в паховой области.
Дифференциальная диагностика. Неспецифический эпидидимит по клинической картине заболевания и данным объективного исследования иногда трудно отличить от туберкулеза придатка яичка. Увеличение органа, очаговые уплотнения, бугристость его могут наблюдаться при обоих видах эпидидимита. Однако наличие четкообразных изменений семявыносящего протока, возникновение гнойных свищей мошонки с одновременным присутствием другого туберкулезного очага в организме, обнаружение микобактерий туберкулеза в моче или гнойном отделяемом из свищей мошонки при стойкой кислой реакции мочи свидетельствуют в пользу туберкулезного характера поражения. Решающее значение для дифференциальной диагностики имеет выявление микобактерий туберкулеза в пунктате придатка или данные биопсии.
Лечение. Больному с острым эпидидимитом прежде всего необходим постельный режим. Из диеты исключают острую, раздражающую пищу, назначают обильное питье. Для обеспечения покоя воспаленному органу применяют суспензорий; местно в первые 2—3 сут заболевания используют холод в виде пузыря со
268
льдом. Поскольку вид возбудителя заболевания определить трудно, применяют антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, оксациллин, метициллин, гентамицина сульфат, клафоран, ка-намицин, левомицетин и др.) или комбинацию двух антибиотиков более узкого спектра действия (пенициллин и стрептомицин, карбенициллин и гентамицин), с тем чтобы воздействовать как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору. После стихания воспалительного процесса назначают тепло в виде согревающего компресса на мошонку, диатермию или УВЧ для рассасывания воспалительного инфильтрата. Если возникает абсцесс придатка яичка, то необходимо оперативное вмешательство — вскрытие абсцесса. При длительно текущем хроническом эпидидимите иногда прибегают к удалению придатка яичка — эпидидимэктомии.
В трудных для диагностики случаях и при лечении детей часто прибегают к вскрытию придатка яичка.
Прогноз. При неспецифическом эпидидимите прогноз благоприятный. Однако при рецидивировании заболевания может развиться непроходимость придатка и семявыносящего протока, а при двустороннем поражении — наступить бесплодие.
Орхит — воспаление яичка, обычно возникает как осложнение инфекционных заболеваний, в первую очередь таких, как грипп, эпидидимический паротит, бруцеллез, ревматический полиартрит, тиф, пневмония и т. д. Орхит может возникнуть и после травмы яичка. У новорожденных орхит чаще всего обусловлен проникновением инфекции в яичко из инфицированных пупочных сосудов. У детей старшего возраста воспаление ткани яичка в большинстве случаев является следствием осложнения эпидемического паротита, реже — при длительном нахождении в уретре катетера, после травмы яичка, при распространении инфекции гематогенным путем.
Симптоматика и клиническое течение. Больные жалуются на внезапно возникающие боли в яичке, озноб, повышение температуры тела до 38—39 °С, увеличение яичка. Обычно через 2—4 нед явления орхита стихают, однако в ряде случаев возникает нагноительный процесс в яичке. При этом состояние больных заметно ухудшается вследствие интоксикации, боли в яичке усиливаются, температура тела становится стойко повышенной, появляются отечность и гиперемия кожи мошонки, которая спаивается с подлежащими тканями. В последующем нередко происходит образование абсцесса или атрофия яичка. При эпидемическом паротите орхит развивается на 3—12-й день от начала заболевания или в первую неделю после выздоровления ребенка. У 30 % больных наблюдается двусторонний процесс. Нередко па-ротитный орхит заканчивается атрофией яичка.
Диагноз. В распознавании орхита, кроме указаний на трав-
му яичка и упомянутые выше инфекционные заболевания, существенное значение имеют данные объективного исследования. Кожа мошонки при орхите напряжена, но не отечна, как при остром эпидидимите. Придаток яичка не увеличен. Семенной канатик отечен, утолщен, но в отличие от острого эпидидимита семявыносящий проток пальпируется отчетливо, инфильтратив-ных изменений в нем не обнаруживают. Возникающие периорхит и реактивная водянка яичка затрудняют диагностику заболевания. Диагностике абсцесса яичка способствует его пункция с получением гноя и ультразвуковое сканирование, выявляющее разрежение ткани яичка с жидким содержимым.
Дифференциальная диагностика. Неспецифический орхит следует дифференцировать от туберкулеза и опухоли яичка. Туберкулез яичка часто начинается с туберкулеза придатка яичка и сопровождается им. Опухоль яичка в отличие от орхита начинается с постепенного увеличения яичка без болей и температурной реакции; пальпация яичка, пораженного опухолью, безболезненна. В трудных случаях дифференциальной диагностики решающее значение имеет ультразвуковое исследование и биопсия яичка.
Лечение. Больной нуждается в постельном режиме и максимальном покое для воспаленного органа (суспензорий). Из рациона исключают острые блюда. Проводят антибактериальное лечение основного процесса, осложнением которого является острый орхит. Целесообразно применение антибиотиков широкого спектра действия (ампициллин, оксациллин, метициллин, гентамицина сульфат, левомицетин, цефалоспорины и др.). Возникновение абсцесса яичка является показанием к вскрытию гнойника. У пожилых людей при гнойном орхите целесообразно произвести орхиэктомию. При орхите паротитного генеза у детей к общей противовоспалительной терапии добавляют глюкокортикоидную терапию (преднизолон по 20 мг или гидрокортизон по 100 мг 2 раза в сутки в течение 5—7 дней), ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 3 раза в сутки.