Укротители лимфоцитов и другие неофициальные лица
Шрифт:
Но среди сотен и тысяч видов этих молекул нас на данный момент интересуют лишь несколько, называемых комплексом тканевой совместимости (у них еще много названий, но я буду использовать для простоты наиболее распространенную аббревиатуру HLA [6] ). А почему они нас интересуют? А потому, что молекулы HLA – это своего рода паспорт клетки. Все клетки организма несут один и тот же набор HLA, а вот между организмами эти наборы могут разниться. Клетки нашей иммунной системы производят постоянный досмотр вверенных им территорий, чтобы отлавливать злокачественно измененные (да-да, у каждого нормального человека в организме за сутки образуется до нескольких сотен потенциально раковых клеток, но все они изымаются из оборота нашей иммунной системой) и пораженные вирусами клетки.
6
HLA (Human Leucocyte Antigens) – это целое семейство молекул, закодированных на шестой хромосоме. Представители этого семейства отвечают за тканевую совместимость клеток нашего организма, а также работают своего рода “витринами”. На этих молекулах-витринах каждая клетка выставляет фрагменты производимых и разрушаемых у нее внутри белков, благодаря чему иммунная система способна отличить здоровые клетки от больных.
На сигнал выскочившей из-за угла клетки – натуральной убийцы (и не надо поднимать брови, они действительно так называются – Natural Killers) любая клетка нашего организма сует ей под нос свой HLA. “Извините, ошибочка вышла”, – хлопает убийца мирную клетку по плечу, распознав “свой” HLA с помощью специальных рецепторов, и отправляется приставать к другим, разыскивая те, у которых HLA кривой, поддельный, порванный на сгибах и вообще подозрительный со всех сторон.
Точно так же, с небольшой лишь разницей в механизмах взаимодействия и уничтожения чужаков, поступает еще ряд клеток организма. Например, лимфоциты. Клетку с поддельным “паспортом” без сожаления и дальнейших разбирательств уничтожат – в этом смысле наш организм очень жесткая штука. А теперь – что получается при трансплантации? В организм попадает целый орган, чьи клетки с чужими “паспортами” – просто какой-то набитый мексиканцами фургон, пересекший границу штата Нью-Мексико. И иммунные клетки пациента начинают атаковать пересаженный орган в полной уверенности, что защищают организм от понаехавших тут чужеродных, тогда как на самом деле уничтожают гастарбайтеров, кроме которых выполнять в этом организме необходимую работу вроде фильтрации крови или ее перегонки по сосудам стало некому. Поэтому у врачей есть два пути: с одной стороны, попытаться обмануть клетки иммунной системы, подсунув им орган с очень похожим HLA. Чем похожее, тем лучше, поскольку тогда появляется шанс, что эти “засланцы” обманут радетелей организменной чистоты – макрофагов, лимфоцитов, натуральных киллеров – или по крайней мере не вызовут столь бурной и однозначной реакции, какую вызвали бы клетки с совсем уж очевидно “неместными” HLA.
Второй вариант борьбы с иммунным убийством трансплантированного органа – обеспечить организму бесперебойные поставки веществ, которые будут выводить из строя собственные иммунные клетки, уничтожать их, ослаблять и всячески снижать их активность. Такое лечение называется иммуносупрессивным, а препараты, соответственно, иммуносупрессантами или иммунодепрессантами. На практике используются оба пути одновременно, потому что паспорт паспортом, но, во-первых, действительно не всегда удается найти человека со стопроцентным совпадением HLA (даже напротив, такое совпадение – огромная и счастливая редкость), а во-вторых, и с безупречным поддельным паспортом можно заподозрить в клетках чужаков, поскольку, как мы помним, на клетках трансплантата не только HLA присутствует, но и куча других молекул, которые могут слегка разниться от организма к организму. Проще говоря, у каждой подсадной клетки к не очень подозрительному паспорту может прилагаться весьма подозрительная борода, странно бегающие глаза, а то и чего похуже. Да, а где же мы? А мы отвечаем за правильный подбор фальшивых паспортов.
Вообще у каждого человека есть десять основных генов гистосовместимости – пять пар, в каждой из которых один ген получен вами от папы, а другой от мамы. Для трансплантации органов, в отличие от трансплантации костного мозга, важны три пары, то есть шесть генов HLA, и мы их определяем вовсе не с помощью кирки и такой-то матери, а вполне современными методами, которые позволяют прочитать HLA прямо с ДНК или посмотреть, что там на поверхности клеток в соответствии с этими генами повылезло. И после этого потенциальный получатель почки-сердца-печени или чего-нибудь другого вносится в лист ожидания на соответствующий орган.
А что же доноры? Тут тоже есть два варианта. Первый – дожидаться, пока кто-то погибнет. В этом случае нам доставляют в любое время суток ткани от потенциального донора, и, пока врачи держат его на аппаратах искусственного кровообращения, мы проводим все ту же типизацию HLA. Шесть диагностированных нами HLA– молекул (а все они имеют буквенно-цифровое обозначение – вот я, например, счастливая обладательница A*03 и А*24 в первой паре, B*27 и еще какого-то гена, сейчас не помню, во второй, ну и в третьей тоже что-то довольно скучное и частое), так вот, определенные нами гены заносятся в специальную программу, и она на основе целого ряда фактов, включая HLA, группу крови и длительность ожидания, предлагает список потенциальных реципиентов. Вмешаться в работу программы, как и повлиять на положение человека в списке (порядок тоже определяется всеми вышеперечисленными фактами и некоторыми другими), невозможно, а следовательно, исключена и вероятность корыстного использования своей причастности к процессу любого, кто к нему действительно причастен.
И вот, когда пара донор – реципиент выбрана, мы получаем еще одну пробирку крови от реципиента органа и проводим последний тест на совместимость, так называемый кросс-метч, или, коротко, XM (икс-эм), когда клетки донора смешиваются с сывороткой, полученной из крови будущего реципиента. И если клетки выживают, значит, орган действительно подходит, о чем мы с радостью и сообщаем хирургам, которые, уже чисто вымытые и накрепко обработанные антисептиком, нетерпеливо переминаются с ноги на ногу у операционного стола.
Кстати, параллельно кровь донора проверяют на ряд заболеваний (правда, делаем это уже не мы, а наши коллеги из других лабораторий), которые являются абсолютным противопоказанием к трансплантации. Например, нельзя пересаживать орган при онкологических заболеваниях у донора, при гепатите С и ВИЧ.
При пересадке органов от погибших доноров колоссальное значение имеет время, потому что чем дольше почка остается без кровотока – настоящего, полноценного кровотока, – тем меньше ее работоспособность. И еще одно небольшое замечание, потому что мне очень нравится, как в Чехии решен именно этот момент: потенциальным донором органов является любой человек. То есть вам не надо совершать сложных па, искать нотариуса и подтверждать, что вы в твердом уме и ясной памяти, а потому хотите, чтобы любимая фарфоровая супница после вашей кончины отошла внукам, а недоиспользованные ваши почки достались тем, кто в них нуждается. Напротив, для того чтобы не быть донором, нужно выйти на определенную страницу в интернете и заполнить заявление об отказе от донорства, после чего вас занесут в специальный регистр. Имя любого умершего человека, который мог бы оказаться донором, проверяется по этому регистру, прежде чем врачи приступают к типизации его тканей и подготовке потенциальных реципиентов к операции. Поэтому пациент, личность которого не удалось установить, никогда не станет донором – ведь мы не можем проверить, не находится ли он случайно в списке отказников.
В любом случае на то, станет ли человек после смерти донором органов, может повлиять его семья. То есть, если в отказниках человека нет, но семья против, несмотря на отсутствие законодательно подтвержденного права родственников налагать вето на использование органов, в силу вступают нормы врачебной этики, и никто против воли семьи не пойдет. Кстати, даже на моей короткой памяти вето на трансплантацию со стороны семьи не редкость.
И еще о семье. В случае с почками кроме пересадки от погибшего донора есть и другой вариант, наш любимый. Это пересадка органа от донора живого. И любим мы его в первую очередь за то, что почка от живого донора приживается в разы лучше, отторжений дает меньше, работает дольше. А почему? А потому, что, во-первых, у нас есть возможность провести тесты на совместимость несколько раз вместо одного, с чувством, с толком, с расстановкой, а не в дикой спешке в три часа утра (вообще любопытно: и рождаться, и умирать люди почему-то предпочитают ночью), когда над бедным дежурантом висит укоризненное молчание хирургов и нефрологов, которые – он знает, знает – ждут его звонка и припомнят ему каждую потраченную минуту.
Кроме того, в этом случае мы можем использовать более тонкие и точные методы определения совместимости, а значит, опять же снизить вероятность, что почка заартачится и откажется работать в новом теле или будет уничтожена распоясавшимися клетками и взбесившимися антителами. Наконец, время, на которое почка останется без кровотока, минимально, ведь донор и реципиент окажутся в соседних операционных залах и перенос органа из одного в другой не займет и пары минут, поэтому такую трансплантацию называют “пересадкой теплого органа”. А кроме медицинских тонкостей есть еще один важный момент, который не озвучивается, но витает в воздухе. Способность живого здорового человека побороть свой страх перед операционным столом и страх оказаться в “недокомплекте” (на самом деле оставшаяся почка несколько дней после операции перестраивается на новый режим работы, а потом начинает фильтровать столько же крови, сколько прежде обе почки фильтровали вместе, – все-таки природа гений-гений, что придумала нас с некоторым запасом прочности) и отдать кому-то близкому орган – это многое говорит и о доноре, и о реципиенте, и об их отношениях и не может не вызывать уважения. На самом деле донорство органов – это как раз та черта и тот поступок, которым люди и человеческие отношения проверяются на прочность и подлинность. Я вам там ниже расскажу об этом короткую историйку.