В поисках памяти

Кандель Эрик Ричард

Однако через шестьдесят лет после внедрения психоанализа в медицинскую практику этот метод во многом исчерпал возможности исследования психики. К 1960 году многим, даже мне, стало ясно, что, просто наблюдая за отдельными пациентами и внимательно прислушиваясь к тому, что они могут рассказать, мы уже мало что нового узнаем и откроем. Хотя исторически психоанализ претендовал на научность (его задача всегда состояла в том, чтобы разработать основы эмпирической, проверяемой науки о психике), он редко применял научный подход на практике. За многие годы психоаналитикам так и не удалось подвергнуть свои положения воспроизводимой экспериментальной проверке. Надо сказать, что у них всегда лучше получалось выдвигать идеи, чем проверять их. В результате психоанализ не смог добиться таких успехов, как некоторые другие области психологии и медицины. Более того, мне казалось, что его

развитие пошло по ложному пути. Вместо того чтобы сосредоточиться на вопросах, поддающихся эмпирической проверке, психоанализ расширял область своего применения, берясь за психические и иные заболевания, для лечения которых он подходил не лучшим образом.

Первоначально психоанализ использовали для лечения так называемых невротических расстройств: фобий, навязчивых неврозов, истерии и неврозов тревоги. Однако психоаналитическую терапию постепенно стали применять для лечения почти всех психических заболеваний, в том числе шизофрении и депрессии. К концу сороковых годов многие психиатры, отчасти вдохновленные своими успехами в лечении людей, у которых психические проблемы развились в результате участия в боевых действиях, уверовали в то, что достижения психоанализа можно успешно использовать и для борьбы с рядом других расстройств, не поддающихся медикаментозному лечению. Такие заболевания, как гипертония, астма, язва желудка и неспецифический язвенный колит, считались психосоматическими, то есть вызываемыми неосознанными психическими противоречиями. В результате к 1960 году теория психоанализа стала для многих психиатров, особенно работающих на Восточном и Западном побережьях США, основной моделью понимания всех психических и некоторых других заболеваний.

Это расширение области терапевтического применения на первый взгляд увеличивало возможности использования психоанализа для объяснения наблюдаемых явлений и лечения болезней, но в действительности сделало психиатрию менее эффективной и помешало ее становлению как эмпирической дисциплины, ориентированной на биологию. В 1894 году, когда Фрейд впервые занялся исследованием роли бессознательных психических процессов в поведении, он также принимал участие в попытках создать новую, эмпирическую психологию. Он даже пытался разработать нейронную модель поведения, но в связи с неразвитостью нейробиологии того времени решил оставить эту биологическую модель и перейти к другой, основанной на устных сообщениях пациентов об их субъективном опыте. К тому времени, когда я пришел в Гарвард учиться психиатрии, биология начала совершать успешные набеги в область изучения высших психических процессов. Но, несмотря на эти достижения, многие психоаналитики заняли более радикальную позицию: они доказывали, что биология вообще не имеет никакого отношения к психоанализу.

Это безразличие к биологии (если не пренебрежение к ней) было одной из двух главных проблем, с которыми я столкнулся, проходя резидентуру. Другая, еще более серьезная, состояла в том, что психоаналитики мало задумывались о проведении объективных исследований и даже об учете влияния предвзятости исследователя на результаты. В других областях медицины это влияние учитывали, используя в экспериментах так называемый двойной слепой метод, при котором ни исследователь, ни исследуемые не знают, на ком из пациентов испытывается новый метод лечения, а кто служит контролем. Однако данные, получаемые в ходе сеансов психоанализа, почти всегда конфиденциальны. Комментарии, ассоциации, молчание, позы, движения и другие формы поведения пациента сохраняются в тайне. Разумеется, конфиденциальность имеет принципиальное значение для доверия, которое должен завоевать у пациента психоаналитик, но в этом-то и проблема. Почти во всех случаях единственная форма записи данных — это составляемые психоаналитиками субъективные описания того, что, по их мнению, имело место быть. Как утверждал психоаналитик-исследователь Хартвиг Даль, такие интерпретации в большинстве случаев нельзя считать научными данными. Однако психоаналитики редко задумываются о том, что их описания сеансов психотерапии неизбежно субъективны.

С самого начала резидентуры по психиатрии я чувствовал, что психоанализ может неизмеримо обогатиться, объединив усилия с биологией. Кроме того, я полагал, что если биологии XX века удастся ответить на некоторые из давних вопросов о человеческой психике, то полученные ответы будут глубже и осмысленнее, если биология придет к ним в сотрудничестве с психоанализом. К тому же такое сотрудничество могло бы дать психоанализу более надежную естественнонаучную базу. Я был убежден тогда и еще сильнее убежден теперь, что биология

дает нам возможность узнать механизм психических явлений, составляющих основу психоанализа. Это относится к бессознательным процессам, психической предопределенности (благодаря которой никакие действия, формы поведения и оговорки не могут быть абсолютно случайными или произвольными), роли бессознательного в психопатологии (определяемой бессознательным связыванием психических событий, даже не имеющих отношения друг к другу), а также к терапевтическому эффекту самого психоанализа. В связи с моим увлечением биологией памяти меня особенно интересовала возможность того, что психотерапия, эффект которой, предположительно, отчасти связан с созданием среды для изменения психики в процессе обучения, вызывает в мозгу пациентов структурные изменения и что теперь у нас в распоряжении могут быть орудия для непосредственной оценки этих изменений.

К счастью, далеко не все психоаналитики считали, что будущее психоанализа не связано с получением эмпирических данных. За те сорок лет, что прошли с момента завершения моей клинической подготовки, набрали силу две тенденции, которые теперь начинают оказывать заметное влияние на психоанализ. Первая связана с требованием эмпирической проверки методов психотерапии. Вторая, с которой все не так просто, — со стремлением ориентировать психоанализ на возникающую сегодня биологию человеческой психики.

Быть может, важнейшей из движущих сил первой тенденции был Аарон Век из Пенсильванского университета. Это психоаналитик, на работу которого оказала влияние современная когнитивная психология, выяснил, что одним из ключевых элементов ряда расстройств, таких как депрессия, неврозы тревоги и синдром навязчивых состояний, является ведущий когнитивный стиль пациента (то есть его способ воспринимать, представлять и осмысливать окружающий мир). Обращая особое внимание на когнитивный стиль и работу — я, он развил то направление психоанализа, которое заложили в свое время Хайнц Хартманн, Эрнст Крис и Рудольф Левенштейн.

Особое внимание, которое Бек уделял роли сознательных мыслительных процессов в психических заболеваниях, было новинкой для психоанализа. Традиционно психоаналитики учили, что психические проблемы возникают из-за неосознанных противоречий. Например, депрессию в конце пятидесятых, когда Бек начинал исследования, было принято считать продуктом «интроекции гнева». Фрейд доказывал, что пациенты, страдающие депрессией, испытывают враждебность и гнев по отношению к любимым людям. Поскольку пациент не может совладать с негативными эмоциями, направленными на тех, кто для них важен, нужен и ценен, он подавляет эти чувства и бессознательно направляет их на самого себя. Именно направленные на самого себя гнев и неприязнь приводят человека к заниженной самооценке и ощущению собственной бесполезности.

Бек проверил идею Фрейда, сравнивая сновидения пациентов, страдающих депрессией, со сновидениями тех, у кого депрессии не было, и обнаружил, что первые демонстрируют не больший, а меньший уровень враждебности, чем вторые. Проводя исследование и внимательно прислушиваясь к тому, что рассказывали пациенты, Бем выяснил, что люди, страдающие депрессией, демонстрируют не враждебность, а последовательное негативное смятение всего образа мыслей. Они почти всегда предъявляют и себе нереалистично завышенные требования, болезненно реагируют на любые разочарования, осуждают себя везде, где это возможно, и с пессимизмом смотрят в будущее. Бем понял, что такой искаженный образ мыслей представляет собой не просто симптом, то есть отражение скрытого в глубинах психики противоречия, а ключевой фактор наблюдаемого развития и сохранения депрессии. Бек выдвинул смелое предположение, что, выявив негативные убеждения, мыслительные процессы и формы поведения и занявшись ими, психотерапевт в состоянии помочь пациенту заменить их здоровыми, позитивными убеждениями. Более того, он предположил, что это можно сделать независимо от личностных факторов и неосознанных противоречий, которые могут лежать в их основе.

Для клинической проверки своей идеи Бек приводил пациентам аргументы, заимствованные из их собственного опыта, касающиеся их ощущений, действий и достижений и предназначенные для исправления их негативного мировосприятия. Он обнаружил, что такие пациенты нередко быстро шли на поправку и уже после нескольких сеансов функционировали и чувствовали себя лучше. Положительный результат вдохновил Бека на разработку системы краткого психологического лечения депрессии, сосредоточенного не на неосознанных противоречиях, а на сознательном когнитивном стиле и искаженном образе мыслей пациента.