Великие лекарства. В борьбе за жизнь

Пичугина Екатерина

Во время всех фаз клинических исследований компании пришлось столкнуться с рядом этических проблем, преодолеть которые было непросто. При переходе из первой во вторую сразу пришлось исключить нескольких больных из-за невозможности точно отследить эффективность препарата вследствие характерных особенностей течения болезни. Это вызывало гнев и боль женщин, которым было отказано в перспективном препарате и надежде. Гуманность вступила в противоречие с правилами проведения исследований: если бы они показали результаты, которые было бы трудно интерпретировать как эффективные, дальнейшая разработка препарата могла бы быть остановлена. Похожие проблемы появились и в третьей фазе, где некоторые участницы получали вместо дающего надежду лекарства плацебо. И хотя никто не знал, кто принимает препарат, а кто нет, одна из пациенток только от

одной мысли, что ей может не достаться чудо-лекарство, впала в тяжелую депрессию, усугубившую развитие опухоли. В результате долгих и мучительных решений в 1996 году все плацебо были исключены из исследований. Гуманизм победил.

В третьей фазе возникли опасения и по поводу того, что у некоторых пациенток препарат вызывал кардиотоксические побочные эффекты. Тем не менее по результатам масштабного исследования герцептин признали эффективным и безопасным препаратом, и в 1998 году он был зарегистрирован FDA.

«Исследования показали, что герцептин обладает не только свойством блокировать внутриклеточную передачу сигнала, заставляющего клетку делиться, он уменьшает количество рецепторов на мембране, – рассказывает руководитель отдела биологии опухолевого роста НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Евгений Имянитов. – Но самым интересным и неожиданным эффектом оказалась стимуляция иммунного ответа организма на раковые клетки».

Особую ценность представляло сочетание лекарства и диагностического теста. Тест, который помогал выявить пациенток с гиперэкспрессией HER2, был зарегистрирован практически одновременно с герцептином. Еще в 1996 го-ду Genentech подписала соглашение с компанией Dako на разработку этого теста. Проведение HER2-тестирования давало возможность назначать дорогостоящее лекарство только тем, кому он действительно может помочь.

Компания Roche, сотрудничавшая с Genentech еще с 1980-х годов и купившая пакет ее акций в 1990-м, получила эксклюзивные права на продажу нового препарата по всему миру, кроме США. (С 2009 года Genentech входит в компанию Roche.)

Даже после регистрации компания Roche проводила множество исследований с герцептином, чтобы понять, где еще он работает наиболее эффективно. Это были исследования пациенток с поздним метастатическим HER2-положительным РМЖ, а также с ранними формами. В частности, пять крупных исследований показали эффективность герцептина при раннем HER2-положительном раке. Исследования показали, что через десять лет после терапии герцептином у семи из десяти пациенток с ранним раком не отмечалось признаков заболевания. Они живут обычной жизнью, стараясь даже не вспоминать о том, что когда-то были на грани жизни и смерти. Многие онкологи считают, что если в течение пяти лет нет рецидивов, болезнь можно считать побежденной. Хотя они и делают оговорку: если все же признаки болезни появятся, никто не скажет, что это – рецидив или новая болезнь. Тем не менее десять лет – это уже немалый срок для оптимизма.

С поздним метастатическим раком ситуация не так радужна, хотя многие пациентки, «ответившие» на лечение герцептином, тоже живут годы. Правда, в онкологии принято оперировать термином «медиана выживаемости» – какой срок дает терапия половине пациентов. С метастатическим раком – один год. Ученые Genentech и Roche продолжали атаку на HER2-положительный РМЖ. Сейчас в мире появилось два новых препарата. Один из них – перьета, который также действует на рецептор HER2, но иначе, чем герцептин. Сочетание герцептина с перьетой дают медиану выживаемости уже полтора года. Еще один препарат – кадсила. В нем содержатся герцептин и химиопрепарат: для того чтобы усилить действие моноклонального антитела, ученые присоединили к нему цитотоксического агента. Теперь кадсила садится на рецептор, блокируя передачу сигнала (это работает антитело герцептин), а затем рецептор с кадсилой втягивается внутрь клетки и высвобождает мощный цитостатический препарат, который убивает опухолевую клетку. Исследования показывают, что кадсила вместе с перьетой увеличивает медиану выживаемости для больных с тяжелым метастатическим раком молочной железы до двух лет.

Каждый год в мире регистрируется около 1,7 млн больных раком. Из них доля больных раком молочной железы – 12 % (среди женских онкологических заболеваний РМЖ лидирует с долей в 25 %). HER2-положительный рак груди выявляется примерно у 20–25 % всех больных РМЖ.

Всего за 15 лет герцептин получили более 1,3 млн пациенток. К сожалению,

в России не все им могут воспользоваться – только каждая четвертая больная. На форумах, посвященных борьбе с раком, женщины часто пишут, что борьба с болезнью отягощается борьбой за герцептин. В течение годового курса пациентке необходимо провести около 18 инфузий, каждый флакон стоит около 70 000 рублей. И врачам онкологических центров часто приходится решать нелегкий вопрос: как распределить имеющиеся объемы, кому дать шанс – молодым женщинам на ранних стадиях РМЖ или тяжелым больным с метастатическим раком. Печально сознавать, что человечество придумало, как бороться с недугом, но финансовые проблемы этому спасению препятствуют. Поскольку после регистрации герцептина прошло уже более 15 лет, ряд компаний в мире готовы к выпуску его биоаналогов. В России это компания «Биокад».

Гидрокортизон. Мастер на все руки

Несмотря на то что гидрокортизоном могут лечиться пациенты дерматолога, эндокринолога, аллерголога и пульмонолога, главное предназначение глюкокортикостероидов – лечение артрита, и в этой области препарат совершил настоящую революцию – до его появления не было ничего похожего.

«Чесаться – одно из самых приятных и доступных удовольствий, какие даровала нам природа. Но за удовольствием этим слишком уж быстро следует искупление. Занятию этому я предаюсь, главным образом, когда – временами у меня это бывает – ощущаю зуд в ушах», – писал в XVI веке о чесотке в своих «Опытах» французский философ эпохи Возрождения Мишель де Монтень.

Писателю в то время пришлось лечиться от своей чесотки исключительно травами и маслами, ведь одно из самых действенных противовоспалительных и высокоэффективных противозудных средств, чудо-лекарство – гидрокортизон – появился спустя почти четыре столетия, в 50-х годах ХХ века.

История появления гидрокортизона (кортизола) неразрывно связана с появлением кортизона – оба соединения относятся к глюкокортикоидным гормонам и вырабатываются в коре надпочечников. Оба глюкокортикостероида играют огромную роль в регулировании обменных процессов во всем организме, участвуя в метаболизме жиров, белков и углеводов. Кортизон – биологически неактивное соединение, которое в печени превращается в гидрокортизон. Как и гидрокортизон, он блокируют некоторые реакции иммунной системы в ответ на повреждение или инфекцию.

В последние десятилетия, несмотря на эффективность лечения этими препаратами, врачи, понимая, что гормоны нужно использовать в разумных количествах, пытаются сократить их применение из-за слишком большого количества побочных эффектов и отнести лекарства к средствам запаса. Несмотря на то что гидрокортизоном – лекарством – мастером на все руки – могут лечить противовоспалительные процессы своих пациентов дерматологи, эндокринологи, аллергологи и пульмонологи, главное предназначение глюкокортикостероидов – лечение артрита, и препарат совершил здесь настоящую революцию – до его появления не было ничего похожего.

История применения глюкокортикостероидов начинается только в середине прошлого века. И если философы Возрождения и не мечтали о препарате, который бы облегчил их недуги, то в ХХ веке его появление было уже вполне ожидаемо. Тем более что английский врач и, как его называют, отец эндокринологии Томас Аддисон еще в 1850-х годах описал клинический синдром, связанный с недостаточностью надпочечников.

Гидрокортизон появился вовремя. Особенно для 35-го американского президента Джона Кеннеди, которого препарат буквально спас. Гордость американцев и символ мужественности, Кеннеди страдал многими заболеваниями, в том числе редкой эндокринной болезнью Аддисона, при которой нарушаются функции надпочечников, вследствие чего у больного резко снижается иммунитет. И пусть судьба не уберегла американского президента от снайперской пули, но на самом деле дала ему, совершенно больному человеку, шанс прожить дольше. Когда лекарство появилось, оно сотворило настоящее чудо: Кеннеди почувствовал себя совершенно здоровым, несмотря на побочные эффекты гормонотерапии (такие как, например, бронзовость кожи). Он избавился от болезненной худобы, которая была следствием болезни Аддисона, немного поправился, став еще привлекательнее, и, щедро улыбаясь, продолжил завоевывать голоса американцев. Кеннеди несколько раз лечился в легендарной клинике Мейо – крупнейшем частном медицинском центре в Рочестере, штат Миннесота.