Внутренние болезни

Мышкина Алла Константиновна

22. РИТМ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО СОЕДИНЕНИЯ, ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ РИТМ, ЭКСТРАСИСТОЛИИ, ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

1. Ритм атриовентрикулярного соединения

Водителем ритма становится область перехода ат-риовентрикулярного узла в пучок Гиса или сам ствол пучка Гиса до его разветвления на ветви.

Этиология. Ваготония (при здоровом сердце), лекарственные воздействия и нарушения метаболизма (интоксикация наперстянкой, хинидином, морфином, гиперкалиемия, ацидоз, гипоксия), органические заболевания сердца (ИБС,

гипертоническая болезнь, пороки сердца, миокардиты, ревмокардит, шок).

Клиника. Брадикардия с правильным ритмом 40–60 ударов в минуту, усиленным I тоном, усиление пульсации шейных вен.

На ЭКГ отрицательный зубец Р, неизмененный комплекс QRST.

Лечение. Проводится лечение основного заболевания. Используются атропин, изадрин, алупент. Антиаритмические средства противопоказаны. При гипер-калиемии и ацидозе проводится капельное введение бикарбоната натрия и глюкозы с инсулином. При полной атриовентрикулярной блокаде проводится вживление искусственного водителя ритма.

2. Идиовентрикулярный ритм

Водителем ритма сердца становится центр третьего порядка с редким темпом сокращения – 20–30 ударов в минуту.

Этиология. Тяжелое поражение миокарда.

На ЭКГ – измененные комплексы QRST (как при желудочковой экстрасистолии), отрицательные зубцы Р.

Лечение. Проводится лечение основного заболевания.

3. Экстрасистолии

Сокращение всего сердца или какого-либо его отдела под действием преждевременного импульса из клеток проводящей системы предсердий и желудочков.

Этиология. Повторное поступление синусового импульса (местная блокада), повышение автоматизма вне синусового узла.

Лечение. Лечение основного заболевания. Должна соблюдаться диета, режим, применяться гидротерапия. Назначаются седативные препараты, противоа-ритмическое лечение (при необходимости). При угрозе мерцания желудочков показаны лидокаин или новокаинамид внутривенно.

4. Пароксизмальная тахикардия

Внезапно возникающее учащение сердечного ритма в результате импульсов, исходящих из очага, расположенного вне синусового узла.

Этиология. Сильные эмоции, нервное перенапряжение, переутомление, чрезмерное употребление никотина и др. тиреотоксикоз, рефлекторные влияния, синдром WPW и CLC, заболевания миокарда, гипертоническая болезнь, митральный стеноз, интоксикация наперстянкой, гипокалиемия.

Лечение. Купирование суправентрикулярной па-роксизмальной тахикардии: массаж синокаротидной зоны, использование пробы Вальсальвы (давление на глазные яблоки), внутрь 40 мг пропранолола, медленное внутривенное введение 2–4 мл 0,25 %-ного раствора изоптина, при отсутствии гипотонии 5—10 мл 10 %-ного раствора новокаинамида при отсутствии эффекта – дефибрилляция.

Купирование приступа желудочковой пароксиз-мальной тахикардии: электроимпульсная терапия, введение лидокаина внутривенно струйно. При нетяжелых состояниях новокаинамид внутрь 0,75 г и далее по 0,25 г каждые 3 ч или внутривенно капельно.

23. МЕРЦАТЕЛЬНАЯ

АРИТМИЯ,ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ, МЕРЦАНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ

1. Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)

Полное выпадение предсердных систол. В миокарде циркулирует до 350–600 импульсов. Ритм желудочковых сокращений неправильный.

Этиология. Органические поражения миокарда, тиреотоксикоз.

Патогенез. Механизм повторного входа возбуждения – micro reentry, остановка синусового узла.

Клиника. Общая слабость, сердцебиение, одышка. Аускультативно определяется аритмичность тонов, изменение громкости тонов; дефицит пульса. На ЭКГ зубцы Р отсутствуют, желудочковые комплексы нерегулярные, изоэлектрическая линия волнообразная.

Лечение. При купировании приступа используются седативные средства, пропранолол внутрь; при сохранении приступа – 4–8 г разведенного в воде хлорида калия, внутривенное введение 5,0—10,0 мл 10 %-ного раствора новокаинамида.

При наличии сердечной недостаточности у пожилых больных применяется строфантин.

В упорных случаях мерцательной аритмии примене-няют хинидин и электроимпульсную терапию. При постоянной форме мерцательной аритмии назначаются сердечные гликозиды. Дефибрилляция проводится при недавно возникшей (до года) мерцательной аритмии.

2. Трепетание предсердий

Учащенные, поверхностные, но правильного ритма сокращения предсердий с частотой 200–400 в мин.

Этиология. Органические поражения сердца (пороки клапанов, ИБС, тиреотоксикоз, ревмокардит, миокардиты, интоксикации).

Клиника. Формы: пароксизмальная, постоянная.

Лечение. Проводится как при фибрилляции предсердий.

3. Мерцание желудочков (фибрилляция желудочков)

Некоординированные, асинхронные сокращения отдельных мышечных волокон желудочков.

Этиология. Органические заболевания сердца (ИБС, острый инфаркт миокарда и др., сердечная недостаточность, послеоперационный период, гипотермия, синдром WPW, интоксикации, электротравмы.

Патогенез. Отмечаются слабые, беспорядочные сокращения мышечных волокон желудочков, полулунные клапаны аорты не раскрываются. Ударный объем сердца снижается до нуля, прекращается поступление крови в органы. Смерть наступает в течение 4–8 минут.

Клиника. Клинические проявления характеризуются потерей сознания, бледностью, холодным потом. Артериальное давление снижается до нуля, тоны сердца не выслушиваются, дыхание отсутствует, зрачки расширены.

Наступление смерти. I этап – состояние обратимое в течение не более 8 мин (клиническая смерть), II этап – биологическая смерть.

Реанимационные мероприятия. Проведение искусственной вентиляции. При неэффективности проводится трехкратная дефибрилляция. При отсутствии эффекта вводится 1 мл 0,1 %-го раствора адреналина внутривенно или 2 мл эндотрахеально, после введения дефибрилляция повторяется.