Взаимоотношения исследовательской и практической психологии
Шрифт:
Можно констатировать, что В-данные в сфере психотерапии на сегодняшний день добываются в большем объеме, чем релевантные А-данные. Вместе с тем В-данные играют специфическую роль в прогрессе научного знания и практических технологий. Эти данные не столько эвристичны, сколько служат оценке и контролю того, что разработано практиками на основе их интуиции и озарений. Хотя функции объективной оценки и контроля чрезвычайно важны для здорового развития любой научной теории и практики, они не всегда вызывают доболжелательное отношение у многих представителей профессионального сообщества.
Существует ограничение и на тип научного знания, к которому приводит опора на В-данные. Исследования процесса психотерапии обнаруживают факторы, которые влияют на протекание этого процесса, но не на его механизмы. В то же время несомненно, что эти
Есть ли перспективы у исследований процесса психотерапии в плане производства нового знания? В этой связи примечателен подход К. Граве, который предлагает выделять в различных реально практикуемых видах психотерапии общие факторы, компоненты, которые и могут являться реально действующими, независимо от тех представлений, которые вложили их разработчики. Продуктивный характер этого анализа связан с тем, что психотерапевтическая практика рассматривается не как выражение гипотезы разработчика, а как объект, функционирование которого самому разработчику не вполне ясно. Приходящий со стороны исследователь предлагает собственную сетку понятий для анализа того, что происходит между терапевтом и его пациентом. Например, в процессе психотерапевтического взаимодействия может в большей или меньшей степени происходить «прояснение истинных чувств» пациента. Исследователь «оцифровывает» различные психотерапевтические случаи с точки зрения того, в какой степени в них удалось достичь этого «прояснения истинных чувств», с тем, чтобы потом сопоставить с эффективностью воздействия.
Мы не имеем возможности давать здесь оценку успешности проекта К. Граве и др. Он сам полагает, что именно на подобном пути возможно превращение психотерапии из конфессии в профессию (Grawe et al., 1994). В то же время есть и весьма критические оценки (см., например: Притц, 1997). Здесь важно подчеркнуть, что исследования процесса психотерапии в принципе могут послужить чему-то большему, чем простая проверка эффективности, а именно выполнять эвристическую функцию в разработке новых подходов и методов. Для этого, однако, сам психотерапевтический процесс должен стать предметом теоретического анализа исследователя, выделяющего общие элементы, инварианты в различных подходах, а дальше сопоставляющего их путем статистического анализа данных, используя хорошо известные академическим психологам методы типа множественного регрессионного анализа.
Совокупность вопросов, возникающих, в частности, в связи с подходом Граве, – это пример совместного движения теоретико-экспериментальной науки и практики, в котором они интегрируются, познавая человека. Психологическая практика создает ситуации, в исследование которых включается теоретико-экспериментальная наука. Другой пример – исследование методом анализа единичных случаев, что у нас часто обозначают английским словосочетанием «case study». Это довольно известный метод, наиболее широко используемый в организационной и политической психологии. Возможно, именно на этом пути лежит главная возможность совершенствования В-взаимодействия в сфере психотерапии. В этом случае открывается принципиальная возможность исследовать в одном эксперименте не эффективность психотерапевтического алгоритма в целом, а воздействие его различных временных отрезков по отдельности, причем в связи с индивидуальными особенностями терапевта и пациента. Возможно также, что применение этого метода в сфере психотерапевтических исследований может дать толчок его развитию и применению в других областях психологии.
Важные для психотерапевтической практики события произошли, когда психотерапевтические исследования попали в контекст доказательной медицины (Evidence-Based Medicine, 1992), образовав так называемую доказательную психологическую практику. Под доказательной медициной понимается, согласно определению рабочей группы 1992 г., «подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются, исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах больных» (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992). Казалось бы, что в этом кардинально нового по сравнению с традиционным подходом к медицинской практике? Разве доказательства эффективности и безопасности не являлись всегда решающим аргументом для применения того или иного способа лечения? Необходимо, однако, принять во внимание, что традиционно рекомендации по выбору метода лечения, вошедшие в учебники медицины, во многом основывались на мнении авторитетных специалистов в соответствующих областях, а не на собранных в различных клиниках и статистически обоснованных доказательствах (Царенко, 2004). Доказательная медицина, таким образом, связана с перераспределением весов аргументации: уменьшается вес экспертного суждения и увеличивается – статистических доказательств, полученных в результате контролируемых экспериментов. Фактически происходит признание несовершенства экспертной оценки и ее частичное вытеснение (или дополнение) более объективированными методами (Журавлев, Ушаков, 2011в).
Тенденция к объективации, уменьшению по возможности субъективной роли экспертной оценки в принятии решений в целом должна быть признана прогрессивной по нескольким основаниям.
Во-первых, психологические исследования показывают подверженность экспертной оценки различным искажающим влияниям. Так, в известном эксперименте Чепменов было показано, что корреляции, меньшие, чем r=0,6, не воспринимаются клиницистами «на глаз», если у них нет предварительной гипотезы о присутствии этих корреляций. Более того, если предварительная гипотеза наличествует, то корреляции видятся даже там, где их нет или даже их знак отрицателен. Экспертное суждение, таким образом, весьма зависимо от предварительных установок клиницистов.
Во-вторых, эксперты могут иметь свои интересы в отношении оценки различных видов лечения. Искажения могут происходить по причине вольного или невольного завышения авторами или адептами научных школ результатов применения методов, принадлежащих самим авторам или выработанных в их школах.
В-третьих, даже если предположить наличие в научном сообществе идеальных экспертов, обладающих полной прозрачностью и объективностью оценок, все равно для признания их экспертного уровня научному сообществу необходимы объективные критерии оценки, которые можно было бы сравнить с оценками этих экспертов.
Собственно интенсивное развитие доказательных подходов в медицине началось после того, как была показана неэффективность ряда подходов к лечению, рекомендуемых на основе экспертного мнения. Эксперты вырабатывают заключение во многом на основании А-взаимодействия. В лечение закладывается логика, вытекающая из исследования процесса. Если становится известна причина болезнетворного явления, то поиск направляется на механизмы устранения этой причины. Запуск этого механизма и воспринимается как логичный способ лечения заболевания.
Вместе с тем очевидно, что доказательная медицина вызывает одобрение далеко не у всех медиков. Снижение роли экспертного мнения не доставляет особого удовольствия самим экспертам. Вынесение вердикта относительно успешности лечения становится процедурой, несущей значительно меньший личный творческий вклад. Медицинское познание превращается в гигантскую машину, стремящуюся к превращению специалистов в винтики механизма. Логика медицинского рассуждения уступает место процессу поиска необходимой информации.
Порой высказывается мнение, что доказательная медицина – метод давления бюрократов на медиков. Кроме того, доказательная медицина требует изменения работы практикующего врача. Становится необходимым отслеживать результаты многочисленных исследовательских работ, публикуемых в различных журналах, причем главным образом на английском языке.
Новые медицинские подходы не прошли бесследно для психологии. Психологическая практика в ряде западных стран достаточно быстро оказалась затронута доказательным движением. В результате психотерапевтические исследования получили второе дыхание. Надежность свидетельств исследований в пользу того или иного вида психотерапии стала восприниматься как существенно превышающая надежность экспертных оценок авторитетных психотерапевтов. Тот факт, что внутри психотерапии существует непрекращающаяся борьба школ, еще больше склоняет чашу весов в пользу идеи объективации методов оценки эффективности вида психотерапии.