Я поставлю вас на ноги. Как сохранить подвижность суставов до конца? Советы практикующего хирурга
Шрифт:
Диспластический артроз
Артроз, развившийся в результате дисплазии – неверного формирования сустава. Медицина описывает диспластический коксартроз как самый распространенный из проявлений дисплазии суставов. Она встречается относительно часто у 2–3 % новорожденных [11] . Более частым проявлением дисплазии суставов является гипермобильный синдром, при котором разные суставы конечностей имеют чрезмерную не анатомическую амплитуду движения [12] .
11
Шапошников Ю. Г. (ред.) Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Т. 3. 1997.
12
Яковлева
http://www.rusmedserv.com/medgazeta/2000g/14/article_2826.html
В самом определении заложена двойственность, ведь дисплазия может быть не только в суставах, но и в любой соединительной ткани. Это генетически обусловленное многофакторное заболевание, т. е. к нему существует наследственная предрасположенность, но на течение и проявление болезни влияет множество факторов – от пренатального развития и питания/курения матери до дефицитов витаминов и нутриентов у ребёнка, экологии и физической нагрузки.
В широком смысле дисплазия соединительной ткани – это нарушения в формировании коллагенового белка. Коллаген в организме есть во всех тканях в большей или меньшей степени. Он находится и в сетчатке, и в сосудах, и в костях, и в связках. Как правило, если у мамы или у бабушки был поставлен диагноз «дисплазия», он перейдёт к следующему поколению по женской линии. Коллагеновый белок работает как скрепляющий механизм во всех тканях, но в сетчатке или сердце его патология может быть заметна не сразу. А поскольку человек бегает, прыгает, нагружает суставы, а хрящи к тому же не способны к регенерации и обновлению, то нарушения в формировании коллагенового белка в суставе проявляются раньше всего. В глазу дисплазию можно не заметить и всю жизнь с ней прожить, либо она проявится в более позднем возрасте, но сустав сразу же даст о себе знать. Иногда ещё до нагрузки.
Дисплазия тазобедренного сустава может проявиться сразу при рождении. Когда ребенок рождается, он имеет закладки для формирования костной ткани, а не полноценные кости. Если ребенок будет не такой эластичный, суставы не такие подвижные, то он не пройдёт через родовые пути. Так задумано природой. Поэтому, когда малыш появляется на свет, он какое-то время не может ходить и ползать. Всё дело в том, что у него, по сути, нет суставов, не сформирован позвоночник, верхние и нижние конечности держаться просто на хрящевой ткани. Но у него уже есть закладки трубчатых костей и закладки – ядрышки – всех суставов. И постепенно – в неонатальный период – суставы и кости дозревают. Сначала ребенок лежит, потом начинает ползать, затем – присаживаться, вставать и наконец ходить (когда формирование суставов завершается).
Ребёнок обязательно последовательно должен пройти через все этапы развития. Если он, например, перескочил через сидение, а сразу начал вставать, значит, у него будут какие-то проблемы с позвоночником. Всё в нашем организме взаимосвязано. Малыш сидит, значит, у него уже формируются лордоз и кифоз – это нормальные анатомические изгибы позвоночника, ведь в момент рождения у него позвоночник до конца не сформирован. Но, как уже было сказано выше, у него есть ядра в тазобедренных суставах, из которых будут формироваться головки бедренных костей, есть закладки подвздошной, седалищной, лонной костей, крестца.
Когда косточки таза вырастают, они соединяются в единое целое, и уже к двадцати годам таз полностью формируется, впадины тазобедренных суставов соединяются слиянием трёх костных образований: подвздошной, седалищной и лонной костей. В среднем к двадцати пяти годам костный скелет человека оказывается полностью сформирован и больше не растет. А до двадцати пяти лет активны все зоны роста. В зависимости от генетики человек будет высоким, низким, крепким, широким или тонким. Все будет зависеть от мамы с папой, физических нагрузок и образа жизни самого человека.
Так вот родился малыш с дисплазией, а скорее всего, малышка, ведь у девочек дисплазия встречается в четыре раза чаще, чему у мальчиков [13] . При первом же послеродовом осмотре врач может заметить нарушения в подвижности бёдер. Головка бедренной кости, а точнее, её зачаток, ядрышко, будет находиться в неверном положении относительно вертлужной впадины тазобедренного сустава. Она может быть слегка отклонена, и тогда ставят подвывих или дисплазию ТБС. Зачаток головки может быть частично выдвинут из впадины – это подвывих, или полностью выходить из сустава – тогда это врожденный вывих бедра.
13
Stephen K. Storer, M.D., David L. Skaggs, M.D. Developmental Dysplasia of the Hip. American Family Physician. October 15, 2006 Volume 74, Number 8. p 1310–1316. URL: Stephen K. Storer, M. D., David L. Skaggs, M. D. Developmental Dysplasia of the Hip. American Family Physician. October 15, 2006 Volume 74, Number 8.
Если ничего не предпринять и оставить новорожденного с вывихом бедра без лечения, тазобедренный сустав сформируется с нарушениями, походка и распределение нагрузки будут нефизиологичными и уже к подростковому возрасту мы получим инвалида.
Если дисплазия незначительная, её вправляют мануально и для закрепления результата используют различные приспособления. Подвывих и вывих в зависимости от сложности тоже вправляется руками и фиксируется иногда гипсом или стременами. А вот сложные случаи врождённого вывиха бедра требуют хирургического вмешательства, например вправления головки открытым способом, т. е. с использованием разреза.
Роберт Джудит ещё в сороковых годах прошлого века изобрёл и внедрил передний доступ. Разрез делается по передней поверхности бедра, рассекается только кожа, разводятся подкожно-жировая клетчатка, затем все мышцы сустава, после чего вправляется головка бедренной кости. Потом мышцы просто сводятся, зашивается кожа, ноги фиксируют в определенной позиции – и головка на месте. В таком положении она начинает развиваться, расти, сустав уже формируется так, как нужно. Это дает шанс маленькому пациенту избежать проблем в будущем. Человек не будет страдать, занимаясь спортом и любимыми делами, сможет выбрать профессию вне зависимости от ограничений по опорно-двигательному аппарату.
В Советском Союзе всех детей пеленали так, что они становились похожи на столбики: ни двинуться, ни пошевелиться. Когда ребёнок лежит запеленатый, то ножки у него вытянуты и головки бедренных костей начинают вывихиваться из-за того, что коленки приведены. Если положить ребёнка просто на спину, то коленочки будут согнуты и тазобедренные суставы разойдутся – это нормальное положение новорожденного, в котором суставы дозревают так, как надо, потому что это соответствует анатомическому строению. Когда ребёнка выпрямляют, зачатки головок бедренных костей начинают из впадин чуть-чуть выходить. А так как пеленали постоянно, и на ночь, и днём, то процент дисплазии в Советском Союзе был колоссален. Вроде и дети рождались нормальные, и у родителей не было никаких проблем, а малышу в три года ставили диагноз «дисплазия». Потом выяснялось, что к тридцати – сорока годам у человека артроз и он не может ходить – у него болевой синдром. Почему? Потому что неверно развит тазобедренный сустав. И отсюда проблемы и необходимость в оперативном лечении.
Статистика – неумолимая вещь. Согласно её данным, в странах, где младенцев с рождения носят в слингах за спиной или на груди в положении разведённых ног и согнутых коленок, дисплазия тазобедренного сустава практически не встречается [14] .
В Японии в 1975 году по этому поводу запустили национальную программу обучения, направленную в первую очередь на бабушек: им объясняли все дурные последствия тугого пеленания младенцев. В нашей стране я такой кампании не помню, даже не знаю, была ли она. Но то, что сегодня уже не учат молодых мам туго пеленать младенцев, радует безмерно. Ведь просвещение населения в Стране восходящего солнца дало свои плоды и частота дисплазии ТБС там уменьшилась в семнадцать раз: с 3,5 % до 0,2 % новорожденных [15] !
14
N. M. P. Clarke. Swaddling and hip dysplasia: an orthopaedic perspective (англ.) // Archives of Disease in Childhood. – 2014-01-01. – Vol. 99, iss. 1. – P. 5–6. – ISSN 14682044, 14682044. – doi:10.1136/archdischild-2013-304143. URL URL: https://adc.bmj.com/content/99/1/5.long
15
Yamamuro T, Ishida K. Recent advances in the prevention, early diagnosis, and treatment of congenital dislocation of the hip in Japan. J. Clinical orthopaedics and related research.1984 URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6705362/