Заболевания позвоночника. Полный справочник
Шрифт:
Применяются также реологически активные вещества, поддерживающие гематокрит на уровне 33–35 % (ноотропы). В первые 3–5 ч после травмы может быть эффективно локальное понижение температуры спинного мозга, которое проводится во время операции.
При развитии острой дыхательной недостаточности (восходящий отек спинного мозга либо паралич дыхательной мускулатуры) необходима вспомогательная вентиляция легких или искусственная вентиляция газовой смесью в режимах умеренной гипервентиляции. При присоединении пневмонии вентиляцию осуществляют с положительным давлением в конце акта выдоха. При отсутствии сильных повреждений спинного мозга, а также нарушений гемодинамики и сознания искусственная вентиляция легких проводится через
При определении показаний к трахеотомии вместе со степенью острой дыхательной недостаточности учитывают клинические особенности спинальной травмы. При высокой тетраплегии применяют электростимуляцию диафрагмы. Используют также поддержание сердечной деятельности (антагонисты кальция, сердечные гликозиды, вазоактивные средства, оксигено-терапия), коррекцию метаболических изменений и поддержание электролитного баланса.
Больным с повреждением спинного мозга в обязательном порядке с первых же дней назначают антибактериальную терапию, применяя сразу антибиотики широкого спектра действия или выбирая их с учетом чувствительности антифлоры. Осуществляется 4-разовое периодическое опустошение мочевого пузыря с промыванием его дважды в день раствором антисептиков (фурацилина).
При позвоночно-спинномозговой травме производится первичная хирургическая обработка раны, при наличии ликвора – ламинэктомия с пластическим закрытием раны твердой мозговой оболочки.
Показанием к оперативному вмешательству также является компрессия спинного мозга и его магистральных сосудов или реальная угроза такой компрессии (абсолютная нестабильность позвоночника). Все операции при спинномозговой травме разделяют на три типа: стабилизирующие, декомпрессивные, декомпрессивно-стабилизирующие. Декомпрессивные операции проводят по следующим показаниям: выраженное повреждение позвоночного канала компрессирующими структурами; полный или частичный блок ликворных путей; развивающиеся дисфункции спинного мозга; развитие вторичной острой дыхательной недостаточности из-за восходящего отека поврежденного шейного отдела спинного мозга; ангиографические и клинические признаки сдавления магистрального сосуда спинного мозга. Не устраненное в первые 5 ч с момента травмы сдавление спинного мозга вызывает в нем изменения, которые необратимы в 80 % случаев. Поэтому декомпрессия спинного мозга должна выполняться в максимально короткие сроки после повреждения (в первые 4–6 ч), до наступления в спинном мозге необратимых постишемических видоизменений.
К возможным противопоказаниям к декомпрессии относятся: сопутствующие повреждения внутренних органов, травматический шок, ранние септические осложнения спинномозговой травмы, а также острая дыхательная недостаточность. Эти противопоказания должны быть устранены как можно быстрее, иногда допускается выполнение противошоковых мероприятий, восстановление целостности внутренних органов и прочих операций вместе с декомпрессией мозга.
Иногда декомпрессия спинного мозга выполняется бескровно (одномоментное закрытое либо путем вытяжения вправление вывихов шейных позвонков, репозиция сломанных позвонков в области грудинно-поясничного перехода). Декомпрессия обязательно заканчивается стабилизацией позвоночника. Выделяют внешнюю стабилизацию (шины, корсеты, вытяжение) и внутреннюю (хирургические методы).
Ранняя стадия. В ранней стадии спинномозговой травмы врачами-реабилитологами решаются следующие задачи: предупреждение и лечение контрактур, пролежней, болей, атрофии мышц и прочих осложнений
Уход за больным
В первую очередь внимание уделяется обеспечению правильного ухода за больным, что позволяет предотвратить развитие контрактур и пролежней. Профилактика пролежней заключается в гигиеническом содержании постели, щадящем умеренном переворачивании, контроле за состоянием кожи и протирании кожных покровов салициловым или камфорным спиртом, подкладывании под крестец, пятки и другие костные выступы резиновых или поролоновых кругов, использовании специальных противопролежневых матрасов и матрасов из пористой резины. При травмах поясничного и грудного отделов позвоночника рациональней положение пациента «на животе», шейного больного – «на спине». В профилактике пролежней в зависимости от стадии процесса используют стимулирующие регенерацию препараты, различные мазевые повязки, ультрафиолетовое облучение, УВЧ, аутодермопластику.
Профилактика контрактур заключается в правильной укладке конечностей (рук, ног), в том числе с помощью специальных протезов и лонгет, в проведении лечебной гимнастики и массажа.
Профилактика тромбоза глубоких вен осуществляется за счет бинтования ног эластичными бинтами и назначения гепарина в маленьких дозах, при развившемся тромбозе глубоких вен назначают гепарин внутривенно в соответствующих дозировках под контролем, с постепенным переходом на варфарин, постоянно ориентируясь на протромбиновый индекс.
Стимуляция регенеративных процессов в спинном мозге. С этой целью применяют физиотерапию, медикаментозную терапию, иглорефлексотерапию, а также лечебную гимнастику. Из медикаментозных средств используют препараты, улучшающие капиллярный кровоток и снабжение спинного мозга кислородом и питательными веществами, нормализующие обмен веществ, повышающие реактивность, стимулирующие проводимость, снижающие активность гиалуронидазы и смягчающие развитие глиозной ткани. К таким препаратам относятся:
1) ноотропы (ноотропил 20 %-ный раствор по 5-10 мл ежедневно в/м или в/в, 25–30 инъекций на курс, или по 1,2 г дважды в день внутрь в течение месяца);
2) витамины (пиридоксин, тиамин, аскорбиновая кислота в общепринятых дозировках, цианокобаламин);
3) анаболические гормоны (ретаболил 5 % по 1 мл внутримышечно 2–4 инъекции в месяц);
4) вазо– и реологически активные препараты (кавинтон по 10 мг в сутки в/в капельно, 10–15 вливаний, с последующим переходом на прием внутрь по 5 мг трижды в день в течение месяца; актовегин, реополиглюкин, агапурин и др.);
5) иммуноактивные препараты (внутримышечно один раз в день в течение месяца, левамизол 150 мг внутрь через день, тималин 10 мг);
6) биогенные стимуляторы и ферменты (лидаза 64 ед. в/в в 1 мл 0,5 % раствора новокаина 1 раз в сутки в течение месяца, экстракт алоэ по 1 мл подкожно один раз в день, румалон по 1 мл в/м 1 раз в сутки);
7) миорелаксанты (при спастических параличах);
8) по показаниям – транквилизирующие и седативные препараты.
Физиотерапия предполагает использование одной или нескольких (комплексно) методик курсами до 15–20 процедур на курс, при условии того, что есть возможность проводить процедуры в палате.
Методики:
1) электрическое поле УВЧ поперечно на очаг поражения в слаботепловой или нетепловой дозе, в импульсном или непрерывном режиме при малой выходной мощности;
2) УВЧ-индуктотермия на очаг поражения в олиготермической дозе;
3) электрофорез лидазы поочередно с иод-электрофорезом по поперечной методике; продольная гальванизация с накладыванием электродов ниже и выше очага поражения спинного мозга.
ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА