Заболевания позвоночника. Полный справочник
Шрифт:
Постепенная репозиция осуществляется с помощью специальных конструкций, которые могут обеспечить постепенное разгибание позвоночника. Одновременно с постепенной репозицией необходимо проводить занятия лечебной физкультурой, гимнастикой, массажем, а также физиотерапевтические мероприятия. На 14-20-й день накладывают экстензионный корсет в положении больного лежа на спине. Последующие лечение точно такое же, как и после одномоментной репозиции. Оперативная аллопластическая задняя фиксация позвоночника. Она показана при неосложненных флексионных переломах тел позвонков.
Принцип метода заключается в том, что после репозиции перелома проводят фиксацию остистых отростков, дужек или поперечных отростков поврежденного сегмента позвоночника. Из-за этого нагрузка переносится на задний неповрежденный отдел позвоночника и поврежденное тело позвонка разгружается на весь период зарастания перелома. При этом
Операцию проводят под рентгенологическим контролем. При нестабильных переломах тел позвонков с нарушением целостности передней стенки спинномозгового канала производят фиксацию металлическими пластинами. Особенности этой операции в том, что фиксации подлежат по два смежных позвонка выше и ниже поврежденного участка. В период реабилитации необходимо большое внимание уделять лечебной физкультуре, гимнастике и массажу. Все мероприятия должны быть направлены на постепенное укрепление мышечного корсета спины. Срок постельного режима зависит от степени тяжести перелома позвоночника и объема повреждения мышц спины во время операции. Так, например, при операции по методу Юмашева-Силина больных поднимают на ноги спустя 4–6 дней, после фиксации по методу Циявина и Рамиха – через 14–16 дней, а после фиксации пластинами, при которой происходит еще большее повреждение мышц спины, срок постельного режима увеличивается до 3 недель. Вопрос о восстановлении трудоспособности решается спустя 2–3 месяца. Однако прогноз для таких больных благоприятный только в том случае, если пациент в течение года после операции не будет нагружать себя физически. Металлические фиксаторы подлежат удалению не раньше, чем спустя год после операции.
При взрывных переломах, когда студенистое ядро диска внедряется между фрагментами сломанного позвонка и мешает срастанию перелома, показано оперативное удаление обломков позвонка и замещение тела костным трансплантатом.
Лечение переломов среднегрудных и верхнегрудных позвонков
Среднегрудные и верхнегрудные позвонки плотно фиксированы грудной клеткой, поэтому переломы в этом отделе позвоночника практически никогда не приводят к компрессии и вывихам позвонков. По той же причине добиться значительных результатов в расправлении сломанных позвонков практически не удается. Переломы верхних и средних грудных позвонков лечат функциональным методом по Древингу и Гориневской. При переломе позвонков до пятого грудного вытяжение проводится не за подмышечные впадины, а за голову петлей Глиссона.
Лечение переломов и вывихов шейных позвонков
Одномоментная ручная репозиция переломов и особенно вывихов таит в себе большую угрозу повреждения спинного мозга, поэтому проводится только опытными специалистами. Самый распространенный метод репозиции шейных позвонков является вытяжение петлей Глиссона, а при повреждении трех верхних позвонков – скелетное вытяжение за теменные бугры или скуловые дуги на наклонном щите.
Сущность метода заключается в подвешивании груза от 6–7 кг при переломе до 15 кг и более при вывихе или поднимании головного конца кровати на 50–60 см. При флексионном переломе с образованием угла, открытого кпереди, под спину до основания шеи необходимо подложить валик. Тяга направлена вверх и кзади по отношению к пострадавшему. При экстензионном переломе с образованием угла деформации, открытого кзади, валик подкладывают под голову и тяга направлена вверх и кпереди; после репозиции груз уменьшают до 3–4 кг. Если вытяжение достигалось за счет массы тела, то головной конец кровати необходимо опустить до высоты 25–30 см.
Дальнейшее ведение больного может идти по двум путям.
1. Через 5–7 дней после репозиции вытяжение заменяют корсетом с ошейником в фиксированном положении шейного отдела. Сроки иммобилизации корсетом с ошейником около 3 месяцев. Этот корсет должен опираться своей нижней частью на надплечья, грудину, верхний отдел позвоночника, а своей верхней частью поддерживать голову, упираясь в затылочную область и подбородок.
2. При стабильном переломе также может быть и функциональный метод ведения больного. При этом срок постельного режима колеблется от полутора
Лечение переломов позвонков, осложненных повреждением содержимого спинномозгового канала
Наиболее тяжелыми и прогностически неблагоприятными повреждениями позвоночника являются переломы позвонков, осложненные повреждениями спинного мозга. При любом повреждении позвоночного столба могут возникнуть различные повреждения спинного мозга – от ушибов и ссадин до полного перерыва коркового и мозгового вещества спинного мозга. В тех случаях, когда существует подозрение на сдавление спинного мозга, обязательно должна проводиться его декомпрессия. Если сдавление спинного мозга обусловлено смещением позвонка, обязательно должна проводиться репозиция перелома, которая может проводиться вытяжением, а если перелом располагается в шейном отделе, то производится закрытая ручная репозиция. Однако этот метод таит в себе большую опасность дальнейшего повреждения спинного мозга, поэтому многие врачи считают более целесообразным методом вправления шейного позвонка открытое вправление.
Универсальным мероприятием при длительно текущем сдавлении спинного мозга является декомпрессионная ламинэктомия. Суть этой операции заключаются в удалении дужек сломанного позвонка по одной у соседних позвонков сверху и снизу. В ходе операции длинные мышцы спины отсекаются по обе стороны от остистых отростков и дужек. Остистые отростки и дужка удаляются специальными кусачками. Доходят до поврежденных корешков, которые сшивают с использованием микрохирургической техники. Затем ушивают твердую мозговую оболочку, мышцы, фасцию и кожу. Если же во время ламинэктомии не обнаруживается полного перерыва спинного мозга, то операция может быть закончена задней фиксацией металлическими пластинами или костным трансплантатом. Такая фиксация обеспечивает практически полную стабилизацию в зоне повреждения позвоночника. При нестабильном повреждении в шейном отделе к ламинэктомии может быть добавлен и передний спондилодез. В случаях компрессии спинного мозга в шейном отделе спереди вместо ламинэктомии целесообразнее проводить транскорпоральную (через тело позвонка) декомпрессию спинного мозга и костнопластическую замену тела позвонка. Но если заблаговременно до операции имеется абсолютная уверенность в полном перерыве спинного мозга в шейном отделе, то декомпрессивные операции и какие-либо манипуляции не имеют никакого смысла.
Лечение
Лечение больных с осложненными переломами позвонков, как после операции, так и не оперируемых, направлено на профилактику пролежней, уросепсиса (инфицирования патогенной флорой мочевыделительной системы), восходящей мочевой инфекции, легочных осложнений, а также восстановление утраченных функций позвоночника и подготовку к протезированию. Для профилактики пролежней используют кровати со специальными конструкциями, сложные системы вытяжения, различные круги под выступающие части тела, многократные перевороты в постели, протирание и массаж. С целью предотвращения восходящей мочевой инфекции показано раннее наложение надлобкового свища (при неспособности больного самостоятельно мочиться), медикаментозное лечение, а также промывание мочевого пузыря растворами антисептиков. С целью профилактики легочных осложнений проводится дыхательная гимнастика. При отсутствии спонтанного дыхания используют трахеотомию и вспомогательное или управляемое дыхание. Восстановление утраченных функций позвоночника проводится комплексно: ортопедическое лечение, физиопроцедуры, а также медикаментозное лечение.
КОМПРЕССИОННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ
Такие переломы возникают у лиц старческого возраста, а также у людей с эндокринными расстройствами или патологиями. На этом фоне развивается остеопороз костей, в том числе и позвоночника. Таким переломам в большинстве случаев подвержены нижние грудные и верхние поясничные позвонки. Связано это с тем, что на них приходится большая нагрузка, нежели на верхние отделы позвоночника.
Клиника таких переломов позвоночника при разных видах повреждающего фактора нечеткая. Сначала преобладает боль в спине на уровне перелома; пальпация на этом уровне весьма болезненна. Затем могут возникать и корешковые.