Заболевания позвоночника. Полный справочник
Шрифт:
Задний доступ. Зачастую стабилизация позвоночника может осуществляться через кожный разрез в области спины (задний доступ). Такая операция задним доступом выполняется чаще всего при отсутствии тыльной передней компрессии спинного мозга участками поврежденного тела позвонка. Внутреннее фиксирование поврежденного позвоночного сегмента в физиологически правильном положении при помощи специальных стабилизирующих систем помогает предотвратить повреждение нервных структур (спинного мозга или корешков), обеспечить раннюю активизацию пациента, помочь оптимальному сращению костных структур. Чаще всего в последние годы в хирургической практике используется транспедикулярная стабилизация позвоночника. При такой технике фиксирующие винты закрепляются через ножки позвонков в теле позвонка. Винты с каждой стороны соединяются прочными балками, которые объединяют позвонки в единый конгломерат. Эти стабилизирующие системы отличаются от других большой прочностью и надежностью, что позволяет осуществлять активизацию пациента уже с первых дней после операции.
НЕКОТОРЫЕ ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Повреждения тел позвонков чаще
Диагностика переломов и вывихов позвонков. Самыми частыми жалобами всех пострадавших в ранние сроки после травмы являются жалобы на боль в поврежденном отделе позвоночника, захватывающем не менее 2–3 близлежащих позвонков. Боль может быть как локальной, так и корешковой. Причиной корешковых болей являются их сдавления грыжевыми выпячиваниями межпозвонковых дисков или отломками позвонков. Характер боли зависит не только от тяжести повреждения позвоночного столба, но и от повреждения мягких тканей, общего состояния больного и от индивидуальных качеств организма (порог чувствительности разных людей различен). В тех случаях, когда повреждены и другие органы, больной может не заметить повреждение позвоночника, так как более интенсивная боль может приглушить менее интенсивную. Наличие ссадин и кровоподтеков на теле больного помогает уточнить место приложения травмирующей силы, а также механизм повреждающего фактора.
При переломе позвоночника больные принимают вынужденное положение, что особенно заметно при вывихах и переломах шейного отдела позвоночного столба. При осмотре позвоночника следует прежде всего обращать внимание на изменения физиологической кривизны позвоночника. Истинный горб встречается довольно-таки редко, зато сглаженность поясничного лордоза или усиленный грудной кифоз явление довольно частое. Иногда возможна и боковая деформация, или так называемая сколиотическая деформация. У людей с хорошо развитым мышечным каркасом бывает выражен симптом «вожжей» – напряжение длинных мышц спины в виде валиков по обе стороны от остистых отростках травмированных позвонков. При повреждении позвонков шейного отдела спастические сокращения мышц шеи практически постоянный симптом. Прощупывание остистых отростков на уровне повреждения очень болезненно. Помимо болезненности в области остистого отростка можно также увидеть выступающий кзади остистый отросток сломанного позвонка и увеличение межостистых промежутков на уровне травматизации.
При переломе позвонков в области поясницы могут возникать боли в животе и небольшое напряжение мышц брюшного пресса. Объясняется это, как правило, наличием гематомы (сгустка крови) в забрюшинном пространстве, которая может сопровождать перелом. Наличие забрюшинной гематомы, повреждение и раздражение солнечного сплетения и располагающегося рядом симпатического ствола приводят к возникновению «псевдоабдоминального синдрома» – клиники ложного «острого живота». Иногда она бывает настолько выраженной, что приходится прибегать к диагностике органов брюшной полости, с помощью лапароскопии (исследование с помощью специальных приборов без нарушения целостности кожных покровов) или даже лапаротомии (исследование внутренних органов при помощи хирургического вмешательства). Для диагностики между псевдоабдоминальным синдромом при переломе позвоночника в области поясницы и повреждении органов брюшной полости целесообразно пользоваться анестезией сломанного позвонка по методу Шнека (анестетик вводят сбоку от тела сломанного позвонка). Если спустя несколько минут после анестезии по методу Шнека происходит угасание симптомов «острого живота», то можно судить о том, что этот синдром обусловлен переломом поясничного позвонка. Забрюшинная гематома также может вызвать парез кишечника. При глубокой пальпации отмечается болезненность по средней линии живота. Максимальная чувствительность отмечается на уровне пораженного позвонка. К 4-5-му дню зона болезненности несколько сужается, а к концу 3-й недели глубокая пальпация живота, как правило, практически безболезненна. Достаточно постоянным признаком повреждения позвоночника является усиление болей в спине при поднимании прямых ног из положения лежа на спине. Однако этот признак характерен на только для переломов позвоночника, он появляется при любых травмах спины (ушибах, растяжениях мышц спины, вывихах и т. д.). Для того чтобы дифференцировать перелом тела позвонка (поясничного или грудного отдела) от повреждения мягких тканей спины и переломов поперечных отростков, необходимо провести пальпацию остистых отростков при поднимании прямых ног из положения лежа на спине. Это так называемый симптом Силина. При растяжении связок, ушибе или переломе поперечных отростков боли остаются прежними, тогда как при переломе дужек, остистых отростков или тел позвонков боли резко возрастают. Этот симптом очень показателен и необходим для уточнения диагноза в поздние сроки после травм, когда все остальные симптомы становятся более слабыми и нечеткими. Осевая нагрузка на позвоночник допустима только в лежачем положении, в виде легкого поколачивания по пяткам ил несильного надавливания на голову. Грубая осевая нагрузка на позвоночник в положении
Также очень информативно рентгенологическое исследование. Его начинают с обзорных рентгенограмм в двух проекциях: боковой и передне-задней. Затем при необходимости прибегают к прицельным рентгенограммам, томограммам и рентгенограммам в боковых проекциях, которые позволяют довольно точно определить патологические изменения как в телах позвонков, так и в их дужках и остистых отростках. Самым постоянным симптомом перелома тела позвонка является его клиновидная деформация, которая отчетливо видна на рентгенограмме в боковой проекции.
Лечение переломов нижнегрудных и поясничных позвонков
При оказании первой помощи пострадавшему с подозрением на перелом нижнегрудных и поясничных позвонков необходимо помнить, что всяческие повороты, сгибания и разгибания могут оказать губительное действие как на позвоночный столб, так и на спинной мозг, находящийся в нем. Такие больные должны переноситься на носилках со специальным щитом или на подручных конструкциях, исключающих любые движения позвоночника.
КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Самыми распространенными консервативными методами лечения переломов позвоночника являются: метод одномоментной репозиции с последующим наложением корсета, функциональный метод, а также метод постепенной репозиции с последующим наложением корсета.
Одномоментная репозиция показана при значительных травмах, например компрессия тела позвонка на половину тела и более. Противопоказаниями для этого метода являются переломо-вывихи с замыканием суставных отростков, экстенсивные переломы, повреждения передней стенки спинномозгового канала, переломы суставных отростков и дужек, травматические спондилолистозы, преклонный возраст пострадавшего, а также общее тяжелое состояние, сопутствующие повреждения и заболевания. Принципом метода является расправление сломанного позвонка быстрым разгибанием позвоночника с последующим наложением корсета до сращения перелома. Репозицию проводят при надежном обезболивании по методу Белера, хотя так же часто используют анестезию по Шнеку. Местное обезболивание дополняют подкожным введением анальгетиков. Репозицию позвонка можно проводить на разновысоких столах – это метод Уотсона-Джонса-Белера, или подтягиванием вверх ног больного, лежащего вниз лицом, – это метод Девиса.
Однако более целесообразна репозиция позвонков на специальном ортопедическом столе. Этот метод является более универсальным, безопасным, а также легче переносится больными, в отличие от других методов может проводиться при нестабильных переломах и переломо-вывихах позвонков без замыкания суставных отростков. Длительность этого метода составляет приблизительно около 10 мин под наркозом и 40–50 мин под местной анестезией. Корсет накладывают сразу же после репозиции и рентгенологического контроля проведенной операции. Он имеет три точки опоры: грудина, симфиз и поясничный отдел позвоночника в области наибольшего лордоза. Основная задача такого корсета – препятствие сгибанию позвоночника и поддержание его постоянно в положении разгибания, именно поэтому такой корсет называют экстензионным. Корсет накладывают по методу Юмашева-Силина-Таламбума. Основной принцип, который необходимо соблюдать при наложении такого корсета, – по возможности максимально открытая спина, что впоследствии облегчает воздействие на область спины гигиенических процедур, физиотерапевтических мероприятий, а также сделает возможным массаж мышц спины. Физиопроцедуры, лечебную гимнастику и массаж проводят с первых дней после наложения корсета. Ходить в корсете показано только с третьей недели после репозиции. Снимают корсет спустя 4–6 месяцев. Трудоспособность возвращается спустя год после травматизации позвоночника. В дальнейшем и в случаях значительной компрессии может быть рекомендовано ношение съемного ортопедического корсета.
Функциональный метод. Он показан при незначительной степени компрессии (не более одной трети высоты тела позвонка) при отсутствии сдавления содержимого, находящегося в спинномозговом канале.
Принцип метода: иммобилизация перелома постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника, ранняя лечебная физкультура, гимнастика, направленная на создание полноценного мышечного каркаса. Расправление и репозицию позвонков при этом не производят. Полученная деформация постепенно корригируется за счет компенсаторного искривления смежных участков позвоночника. Корсет при этом также не накладывается. Для осевой нагрузки применяют продольное вытяжение за подмышечные впадины на наклонном щите. Под физиологические лордозы подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальное расслабление позвоночника. Валики необходимо подобрать такого размера и высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но ни в коем случае не усилить разгибание позвоночника. С первых же дней больной должен заниматься лечебной физкультурой. Комплекс лечебной гимнастики должен состоять из четырех периодов по возрастающей трудности. В основу комплекса входят разгибательные направленные упражнения, которые способствуют укреплению мышечного корсета спины. Срок постельного режима не должен превышать двух месяцев. Сидячее положение больной должен принимать спустя три месяца после перелома. Реабилитация проходит в течение года после перелома. Метод постепенной репозиции. Показаниями для этого являются те же, что и при одномоментной репозиции. Кроме того, постепенная репозиция может применяться и при крайних степенях нестабильности перелома. Например, при полном повреждении суставных отростках с обеих сторон, при переломо-вывихах позвонков без замыкания суставных отростков и т. д. Принцип метода заключается в том, что репозицию осуществляют постепенно с увеличением разгибания позвоночного столба в течение 1–2 недель, с последующим наложением экстензионного корсета. Репозицию производят на постели с щитом подкладыванием широких валиков под поясничную область. Спустя 2–3 дня высоту валика увеличивают и доводят до 10–12 см к 7-10-му дню.