Журнал «Вокруг Света» №07 за 2009 год
Шрифт:
Долгое время и сама медицина ставила себе задачу именно полного излечения больного за ограниченный срок. Врачебное искусство развивалось, теории и принципы сменяли друг друга, но неизменным оставалось представление о двух качественно различных состояниях человеческого организма: здоровье и болезнь. Задачей врача как раз и было вернуть пациента в состояние здоровья.
Пожизненное лечение
Разумеется, во все времена и во всех культурах врачеватели знали о существовании хронических болезней. При ревматизме и артрите, язве желудка и подагре возможности целителей позволяли облегчить страдания больного во время очередного обострения или предотвратить его смерть, но они не могли устранить саму болезнь. На этот счет в медицинских трактатах имелись соответствующие рекомендации, но такие случаи расценивались как примеры ограниченности медицины. Болезни, которыми можно страдать неограниченно долго, часто вызывали даже ироническое отношение
Но как ни странно, чем большими были успехи медицины, чем меньше оставалось болезней, перед которыми она была бессильна, тем чаще пациенты слышали от своих врачей сакраментальную фразу «от этого нельзя полностью излечиться, но с этим можно жить». Это, разумеется, не означает, что о недуге можно забыть: вся дальнейшая жизнь такого больного будет обременена обязанностями и ограничениями. И хорошо еще, если дело сведется к регулярному приему того или иного количества таблеток. Лечение может включать в себя постоянное выполнение специальных упражнений, курсы инъекций, плановые госпитализации и даже серьезные операции через каждые несколько лет (например, для замены вживленного «механического сердца»). Но и добросовестно выполняя все это, человек уже никогда не станет абсолютно здоровым.
Любые современные аппараты способны лишь отчасти заменить вышедшие из строя органы. Аппарат «искусственая почка» предназначен для временного замещения функций почек. Фото: SPL/EAST NEWS
Впрочем, парадоксом это выглядит только на первый взгляд. Крупнейшие успехи медицины второй половины XIX — первой половины XX века были победами прежде всего над инфекционными болезнями, осложнениями после ранений и травм. При всем несходстве причин и механизмов развития у них было нечто общее: наш организм располагает собственными средствами и технологиями для борьбы с ними. Он умеет распознавать и уничтожать микробы, вызывающие болезни и раневые инфекции, сращивать сломанные кости, прекращать кровотечения и восстанавливать разрушенную ткань. Задачей медицины в таких случаях было лишь помочь телу больного преодолеть первую острую фазу болезни: пресечь размножение возбудителя, против которого в крови еще нет достаточного количества антител, остановить острое кровотечение, стянуть швом края раны, соединить в нужном положении обломки кости и обеспечить их неподвижность. До полного выздоровления дело всегда доводили собственные системы организма. Если же травма или болезнь были таковы, что организм не мог излечить их полностью, то и возможности медицины оказывались в таких случаях ограниченны: человека с оторванной рукой или ногой или, скажем, переродившейся тканью печени можно было спасти от немедленной смерти, но вернуть ему былое здоровье врачи оказывались не в силах.
Со временем успехи медицины изменили баланс угроз: место инфекций и травм (а также разного рода «болезней нехватки» — авитаминозов, дефицита микроэлементов, радикальное лечение которых тоже не представляло принципиальных трудностей) заняли нарушения механизмов регуляции — онкологические и сердечно-сосудистые заболевания, болезни обмена веществ и другие. Здесь тело больного уже не могло помочь врачам: само появление признаков болезни, как правило, означало, что собственные возможности организма уже исчерпаны. Медицине приходилось действовать в одиночку. При этом ее инструменты и технологии, несмотря на бурный технический прогресс, и по сей день остаются слишком грубыми, чтобы исправить поломки в тончайших биохимических механизмах. И точно так же, как доктор XVIII века заменял отсутствующую ногу искусственным подобием — деревянным протезом, врач XX века заменял переродившуюся островковую ткань поджелудочной железы шприцем с инсулином. Кусок дерева не мог вернуть инвалиду былой свободы движений, но все же позволял как-то ходить, так и инсулиновые инъекции неспособны тонко и точно регулировать потребление сахара, но обеспечивают хоть какое-то поступление его в клетки.
Понимание такого важного факта, как снижение физических возможностей организма с возрастом, повлияло на всю медицину в целом — и в теории, и в практике. До момента решительного наступления на болезни этот фактор особенно не учитывался, ведь жизнь большинства людей обрывалась либо в расцвете сил, либо еще на пути к нему. Раздвинув временные рамки человеческого существования, превратив старость из удела немногих избранных в закономерный этап почти каждой жизни, медицина сама лишила понятие «здоровье» абсолютного статуса. Отныне результаты лечения стали соотносить с некоторым условным возрастным стандартом. «Нормальный показатель для вашего возраста…», «…а чего вы хотите в ваши-то годы?» — множеству людей приходится регулярно слышать от врачей такие фразы,
Лечение, не устраняющее болезнь полностью, но снимающее наиболее неприятные и опасные ее последствия, привело к огромным успехам во многих областях медицины. Какие бы не удобства ни испытывал сегодня больной диабетом I типа, они не идут ни в какое сравнение со скорой и неизбежной смертью, на которую он был бы обречен еще век назад. Медикаментозное лечение эпилепсии и шизофрении позволяет не только купировать приступы, но и консервировать развитие болезни, не позволяя ей разрушить личность больного. Об успехах современной кардиологии и кардиохирургии слышали все, но нелишним будет напомнить, что почти все достижения в этой области лишь отчасти компенсируют патологические изменения в сердце и возможны лишь при регулярном, как правило, пожизненном лечении.
С другой стороны, врачебная наука продолжает искать способы не только продлить жизнь больным или облегчить их страдания, но и полностью устранить ту или иную болезнь. На памяти ныне живущих людей стало возможным то, что еще совсем недавно выглядело чудом. Даже необратимость утраты конечности перестала быть абсолютной: микрохирургические операции по «пришиванию» отрезанной кисти или стопы уже поставлены на поток. Нынешний бум экспериментальных работ в области генной и клеточной терапии обещает в ближайшем будущем резко расширить список полностью излечимых болезней.
Трудно сказать, насколько оправдаются эти надежды, но в любом случае медицина должна помогать больным уже сейчас. А для этого нужно уметь как-то оценивать результаты своих усилий. Если критерием их успешности не может считаться полное излечение, то что можно предложить взамен?
Успехи онкологии позволяют продлить жизнь лишь на время. Но все чаще случаются и полные победы: певица Кайли Миноуг и велогонщик Лэнс Армстронг полностью излечились от рака. Хотя никто из врачей не мог заранее гарантировать такой результат. Фото слева: REUTERS, фото справа: EYEDEA/EAST NEWS.
Проценты здоровья
«Средняя температура по больнице» — совершенно бессмысленный и неинформативный статистический показатель. В самом деле, уже сама мысль об усреднении любых характеристик, относящихся к здоровью или болезни, кажется дикой и нелепой. На протяжении всей истории величайшие врачи проповедовали индивидуальный подход к каждому больному, указывая, что одна и та же болезнь у разных людей может проявляться совершенно по-разному.
Поэтому неудивительно то возмущение, с которым коллеги встретили вышедшую в 1835 году брошюру французского врача Пьера Луи. Недоверчивый доктор сравнивал течение пневмонии, дифтерии и некоторых других «лихорадок» у тех больных, которых лечили пиявками (считавшимися в то время наилучшим средством от этих и многих других болезней), и у тех, кто не получал такого лечения. И обнаружил, что вероятность смерти в этих случаях одна и та же, то есть прославленный метод не оказывает вообще никакого лечебного действия. Медицинская корпорация была потрясена: как можно на основе бездушных цифр ставить под сомнение действенность метода, освященного веками практики и подтвержденного множеством самых авторитетных врачей в разных странах! Врач должен лечить, а не заниматься кощунственными подсчетами, сколько больных умерло и какова их доля от общего числа пациентов с данным диагнозом.
Тем не менее скандальная идея внедрилась в умы: всего через пять лет после публикации Луи в той же Франции увидел свет основательный труд Жюля Гавара «Общие принципы медицинской статистики». Эти два сочинения положили начало новому пониманию проблемы.
В его основе лежит простой вопрос: откуда мы вообще знаем, что то или иное лечение как-то влияет на ход болезни? Любая болезнь — это сложный процесс, вызываемый, опосредуемый и изменяемый множеством факторов. Прогресс выздоровления выражается в некотором улучшении состояния, наблюдаемом к тому же лишь у части больных. С другой стороны, состояние больного может измениться и независимо от применяемого лечения. Как мы помним, с некоторыми болезнями организм справляется (или может в принципе справиться) сам. Течение других носит циклический характер: обострения более-менее регулярно сменяются ремиссиями. Многое зависит от индивидуальных генетических особенностей больного, от его веры во врача, от образа жизни, который он ведет. Наконец, под однотипным диагнозом может скрываться несколько заболеваний, требующих различных назначений врача. Поэтому при применении любого лечения картинка чаще всего получается пестрая: у одних улучшение явное, у других — едва заметное, у третьих — нет никакого, а кому-то даже стало хуже. И какую роль сыграло во всем этом применяемое лекарство или процедура, на первый взгляд совершенно непонятно.