Депрессия отменяется. Как вернуться к жизни без врачей и лекарств
Шрифт:
Пациентов, госпитализированных с эпизодом глубокой депрессии, часто накачивают атипичными препаратами, и люди порой не понимают, что отвратительное самочувствие после выписки из больницы отчасти может быть связано с лекарствами. Поймите меня правильно: для многих заболевших, особенно одержимых тревожностью, такая «химическая повязка» допустима, однако прочитайте мои комментарии о противотревожных средствах в следующем разделе.
Вывод: при депрессии препараты уместны только в качестве краткосрочного лечения, чтобы успокоить, пока вы восстанавливаетесь после серьезного срыва.
Депрессия и тревожность
Большой исследовательский проект, нацеленный на поиск сопутствующих болезней (двух и более отдельных заболеваний, возникающих одновременно, например насморк и пневмония) при болезнях психических,
158
Kessler, McGonagle, et al.; Kessler, Nelson, et al. Comorbidity.
159
R. J. Goldberg. Diagnostic Dilemmas Created by Patients with Anxiety and Depression // American Journal of Medicine 98, 278 (1995).
Анксиолитические средства (транквилизаторы) обычно быстро снимают тревогу, однако врачи общего профиля и психиатры неохотно их выписывают, потому что ими можно злоупотребить. В исследовании тенденций амбулаторной помощи при депрессии с 1987 по 1997 год всего 13 % пациентов получали транквилизаторы {160} . Я считаю, что более непродолжительный, чем в стандартной практике, прием анксиолитиков мог бы помочь очень многим пациентам с депрессией. Человек, впервые столкнувшийся с серьезным эпизодом депрессии, нередко испытывает острую тревожность. В отличие от антидепрессантов, анксиолитики дают почти мгновенное облегчение, ощущение снятия бремени, замедляют сердцебиение, потоотделение, уменьшают возбуждение и беспокойство. Пациент почти сразу начинает чувствовать безопасность и контроль над ситуацией. Часто впервые за долгие месяцы может хорошо выспаться. Мы уже обсуждали связь между приступами паники, фобиями и первым эпизодом депрессии. В таких ситуациях анксиолитики могут предотвратить развитие пожизненно калечащих симптомов.
160
Olfson et al. National Trends in the Outpatient Treatment of Depression.
Бензодиазепины, например диазепам, клоназепам и лоразепам, представляют реальный риск. Они легко вызывают зависимость, со временем теряют эффективность (поэтому их требуется больше и больше), а отмена может быть очень тяжелой. Все это реальные недостатки, и их надо учитывать. Но я думаю, что уместно использовать одно из этих лекарств как гипс для сломанной руки, чтобы поддержать и защитить больного, пока он выздоравливает. Через месяц-два, когда самое плохое позади, вы должны поговорить с доктором о снижении дозы или переходе на периодическое применение препарата. Из-за риска привыкания некоторые врачи предпочитают вместо них выписывать небольшие дозы атипичных нейролептиков, от которых чувствуешь себя так плохо, что о зависимости не может быть и речи. Они оказывают такой седативный эффект, что даже в малых дозах пациент чувствует себя как зомби.
Противотревожные лекарства могут очень помочь при риске суицида. Многие самоубийства происходят потому, что пациент находится в крайне возбужденном, паническом состоянии и думает, что все будет только хуже. К несчастью, передозировка бензодиазепинов летальна. Врач должен выдавать по несколько таблеток зараз и следить, чтобы пациент принимал их согласно рецепту – это значительно уменьшает риск.
Из всех препаратов этой группы клоназепам, по-видимому, меньше всего связан с риском зависимости. Он действует медленнее и так же постепенно выводится из организма, поэтому нет моментальной эйфории или синдрома отмены, из-за которых люди обычно не могут остановиться.
Стимуляторы
Некоторые психиатры, желая заставить вялых пациентов двигаться, выписывают им стимуляторы (амфетамины). Есть также атомоксетин – СИОЗСН, который рекламируют для лечения СДВГ. Думаю, вскоре мы гораздо больше узнаем о связях между депрессией, биполярным расстройством и СДВГ, поэтому, с моей точки зрения, эти препараты имеет смысл попробовать. Конечно, они имеют свои риски и побочные эффекты, и, возможно, их не следует принимать пациентам, склонным к тревожности. Но если вы действительно в тупике или страдаете от усталости и прокрастинации, стимуляторам можно дать шанс.
Кто что выписывает
Большинство рецептов на СИОЗС выписывают врачи общего профиля и другие врачи-непсихиатры, и именно это главный путь распространения подобных препаратов как среди потребителей, так и в медицинском сообществе. Многие врачи рады иметь в запасе таблетку для измученных стрессом пациентов, в общем-то, не имеющих соматических жалоб. Тем не менее в большинстве случаев по вопросам депрессии я настоятельно рекомендую проконсультироваться с психиатром. Подбор препаратов при депрессии не только наука, но и искусство, и хороший психиатр часто может дать компетентный совет, что вам лучше всего подойдет: вы сэкономите месяцы отчаяния и не будете пробовать одну таблетку за другой. Психиатры намного больше знают о правильной дозировке и вспомогательных препаратах. Они специализируются в этих вопросах и видят то, чего не видите вы и чему не учили вашего терапевта. Они отслеживают ваше состояние, чтобы лучше понять, что эффективно, а что нет.
Другая причина, по которой я даю этот совет, заключается в том, что, если вы впервые попробовали медикаментозную терапию и она не дала результата, депрессия – и мысль, что вам ничто не поможет, – укрепится. Помните, что большинство пациентов не выдерживают срок приема лекарства – три месяца. Поэтому постарайтесь сделать все правильно с первого раза.
Если у вас серьезная депрессия и вы не реагируете на первый подобранный антидепрессант, надо обязательно попробовать следующий. Каждый препарат помогает 50–60 % людей, но для конкретного лекарства эти группы разные. Пусть не сработало A: шанс, что сработает Б, все еще выше среднего.
Если в течение примерно шести месяцев лекарство вроде бы действует, но вы не достигли оптимальной (близкой к излечению) реакции, возможно, психиатр захочет добавить второй препарат – не обязательно другой СИОЗС, а стабилизатор настроения либо что-то еще, чтобы помочь вам расслабиться или придать сил. Можно добавить даже трициклики. Хотя такая практика встречается все чаще и интуитивно кажется верной, ваш психиатр экспериментирует. Вообще, я это приветствую, если лекарство действительно помогает недостаточно, но будьте осторожны. Во-первых, из-за высокой стоимости исследований одновременный прием двух препаратов изучают сравнительно редко, а во-вторых, производители не хотят об этом знать: найденные закономерности могут сыграть на руку конкурентам.
Что касается ситуации полипрагмазии [51] , когда ваш врач пробует применить много разных препаратов, возможны варианты. Если он связан с крупной клиникой, проводящей исследования, и действительно в курсе последних разработок, можете дать ему большую свободу действий. Если чувствуете, что врач потерял интерес и ему, в сущности, на вас наплевать, поищите другого.
Некоторые специалисты не говорят, что лекарства уже дали максимальный результат, и будут идти у вас на поводу, если вы решите попробовать новейший препарат или их комбинацию. Но наступит момент, когда вы больше не захотите экспериментировать и поймете, что текущий лекарственный режим делает свое дело, пора перестать надеяться на волшебную пилюлю и изменить свой образ жизни. Это может быть мудрым решением.
51
Полипрагмазия (с греч. poly – много, pragma – предмет, вещь) – одновременное назначение больному множества лекарственных веществ или лечебных процедур.