Депрессия отменяется. Как вернуться к жизни без врачей и лекарств
Шрифт:
Бывает так, что лекарство надо принимать долгое время. Чем больше у вас эпизодов при глубокой депрессии, тем выше вероятность, что они будут продолжаться. Чем раньше вы прекратите принимать таблетки, тем выше вероятность рецидива. Общая рекомендация – принимать лекарства по крайней мере полгода после ощутимого избавления от симптомов. Больным, у которых уже было много эпизодов, возможно, стоит остаться на поддерживающей дозе подольше, даже на неопределенный срок, при условии не слишком выраженных побочных эффектов. Я говорю это несмотря на предупреждение, которое дам в следующем разделе: СИОЗС могут искусственно изолировать вас от жизни – все зависит от тяжести случая. В исследованиях с трехмесячным периодом наблюдения после окончания лечения у большинства пациентов возникал рецидив {161} , но, если человек не прекращал принимать таблетки слишком рано, шанс рецидива снижался. Вот почему лечение должно выходить за пределы стандартной парадигмы, быть более продолжительным и интенсивным. Нельзя отменять препараты, пока они необходимы, и обязательно нужно заниматься образованием в этой области, самопомощью, обеспечением последующего ухода. В еще одном исследовании за участниками наблюдали
161
Я подытожил это исследование в книге Active Treatment of Depression. См. также Lewis L. Judd, Hagop S. Akiskal, Jack D. Maser, et al. A Prospective 12-year Study of Subsyndromal and Syndromal Depressive Symptoms in Unipolar Major Depressive Disorders // Archives of General Psychiatry 55, 694–700 (1998); David A. Solomon, Martin B. Keller, Andrew C. Leon, Timothy I. Mueller, et al. Multiple Recurrences of Major Depressive Disorder // American Journal of Psychiatry 157:2, 229–233 (2000); Michael E. Thase. The Long-Term Nature of Depression // Journal of Clinical Psychiatry 60, 3–35 (1999, Suppl. 4).
162
Daniel N. Klein, Joseph E. Schwartz, Suzanne Rose, and Julie B. Leader. Five-Year Course and Outcome of Dysthymic Disorder: A Prospective, Naturalistic Follow-Up Study // American Journal of Psychiatry 157:6, 931–939 (2000).
163
Thase. Long-Term Nature.
Темная сторона лекарств
Как я уже намекал, в исследованиях новых антидепрессантов, проводимых фармацевтическими компаниями, используются манипуляции, чтобы преувеличить положительные результаты и прикрыть обратную сторону медали. Вот всего один пример: оригинальное исследование, получившее одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов и давшее начало ажиотажу вокруг этих препаратов, было проведено по очень низким стандартам, однако этот факт не стал достоянием общественности. Это было двух-трехмесячное испытание – очень короткий срок по сравнению с пожизненным течением заболевания, – а выздоровление определялось как простое несоответствие критериям глубокой депрессии. То есть человек может по-прежнему испытывать желание совершить самоубийство и страдать от чувства вины, но, если сон улучшился, с точки зрения Управления лекарство показало свою эффективность. К тому же во всех испытаниях лекарство оказалось лишь ненамного лучше плацебо – в большинстве случаев примерно 40 % людей испытали улучшение после приема таблетки с сахаром, и примерно 50–60 % стало лучше после приема СИОЗС {164} . К этому стоит добавить факт, что во многих исследованиях подтасовывают результаты, исключая наиболее чувствительных к плацебо участников {165} .
164
Irving Kirsch, Thomas J. Moore, Alan Scoboria, and Sarah S. Nicholls. The Emperor’s New Drugs: An Analysis of Antidepressant Medication Data Submitted to the U. S. Food and Drug Administration // Prevention and Treatment 5 (article 23) //2002.
165
W. A. Brown. Placebo as a Treatment for Depression // Neuropsychopharmacology 10:4, 265–288 (1994).
Последующие исследования на более крупных группах в течение продолжительного периода времени показали почти такие же разочаровывающие результаты. Исследование STAR*D на большой выборке реальных пациентов, без исключения реагирующих на плацебо, показало, что около 50 % из них имеют значительную реакцию на лекарства, но всего 30 % соответствуют принятому исследователями определению ремиссии {166} . Во время последующего наблюдения у значительного числа из этих пациентов возникал рецидив. В целом уровень выздоровления был лишь немного лучше, чем простая случайность. STAR*D было проспонсировано Национальным институтом психического здоровья, и его следует считать относительно свободным от влияния фармацевтических компаний.
166
Madhukar H. Trivedi, A. John Rush, Stephen R. Wisniewski, et al. Evaluation of Outcomes with Citalopram for Depression Using Measurement-Based Care in STAR*D: Implications for Clinical Practice // American Journal of Psychiatry 163, 28–40 (2006).
Синдром отмены СИОЗС тоже преуменьшают. Если вы перестаете принимать СИОЗС, может возникнуть сильная реакция, в том числе крайняя тревожность, мурашки по коже, спутанность сознания, расстройства ЖКТ, бессонница и возбуждение. Для некоторых эти симптомы очень мучительны. У меня была пациентка, которая после отмены рекомендуемых таблеток прошла через недели настоящего ада – лихорадка, тошнота, озноб, крайняя депрессия и уверенность, что она сходит с ума. Лучший совет – прекращать прием любых таких лекарственных средств под наблюдением врача, медленно уменьшая дозу.
Последнее, но не менее важное – беспокойство, что антидепрессанты нарушают эмоциональную жизнеспособность человека. Одно исследование, проведенное на добровольцах без депрессии, показало, что прием СИОЗС в течение всего одной недели снижает способность считывать выражение лица, особенно гнев и страх {167} . Другое исследование на здоровых добровольцах выявило, что за четыре недели приема пароксетина способность чувствовать грусть и гнев в соответствующих ситуациях сильно уменьшалась {168} . В группе пациентов, имевших в результате приема лекарств побочные эффекты сексуального характера, также значительно снижались способности плакать и заботиться о чувствах других людей. Они переставали видеть эротические сновидения, удивляться, исчезали творческое начало, гнев и способность выражать свои чувства {169} .
167
Catherine J. Harmer, Nicholas C. Shelley, Philip J. Cowen, and Guy M. Goodwin. Increased Positive Versus Negative Perception and Memory in Healthy Volunteers Following Selective Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibition // American Journal of Psychiatry 161, 1256–1263 (2004).
168
Brian Knutson, Owen M. Wolkowitz, Steve W. Cole, Theresa Chan, et al. Selective Alteration of Personality and Social Behavior by Serotonergic Intervention // American Journal of Psychiatry 155, 373–379 (1998).
169
Adam Opbroek, Pedro L. Delgado, Cindi Laukes, et al. Emotional Blunting Associated with SSRI–Induced Sexual Dysfunction: Do SSRIs Inhibit Emotional Responses? // International Journal of Neuropsychopharmacology 5, 147–151 (2002).
Психотерапевты, также принимавшие СИОЗС, очень обеспокоены этими результатами: они задумываются, не означает ли это потерю способности к состраданию. Многие из них перестали принимать лекарства. Я знаю музыканта, который попробовал пить эсциталопрам от социофобии и астмы. Он заметил, что, когда музыка его по-настоящему трогала, у него перестали появляться холодок и мурашки по коже. Когда он перестал принимать препарат, все вернулось на свои места. Он считал, что частично потерял и способность погружаться в музыку. Другой пациент – мужчина, любивший знакомиться с женщинами на одну ночь, – отмечал, что после приема пароксетина у него исчезло чувство вины. Хорошо, что он хотя бы видел в этом проблему.
Представляется довольно вероятным, что СИОЗС (и, насколько мне известно, другие антидепрессанты) достигают эффекта отчасти из-за общего притупления эмоций, особенно негативных. Их использование временно делает нас чуть более поверхностными и бесчувственными. Еще в 1993 году в книге Listening to Prozac {170} Питер Крамер продвигал теорию, что люди с депрессией бывают особенно чувствительны к признакам неприятия, а СИОЗС помогают им лучше с этим справиться. Это одна из причин, по которой я так возражаю против применения антидепрессантов пациентами без тяжелой депрессии, которые просто хотят лучше себя чувствовать. Возможно, они будут меньше волноваться, но это может повредить их отношениям, уменьшить энтузиазм, сделать их поверхностными и нереалистично благодушными. Может быть, поэтому в наш век стресса многие применяют антидепрессанты – лекарства, примиряющие человека с вещами, с которыми мириться нельзя.
170
Peter Kramer. Listening to Prozac.
Выводы: депрессия – серьезная болезнь, а СИОЗС – серьезные препараты. К ним нельзя относиться легкомысленно. Они, безусловно, способны причинить вред, но вред от депрессии может быть гораздо хуже. Если у вас тяжелая депрессия, вы обязаны дать лекарствам шанс помочь. Но они должны быть частью сбалансированного плана лечения, в который входят хорошая психотерапия и настоящая забота о себе. Лекарства же дадут энергию и надежду, что вы справитесь.
Электросудорожная терапия и другие вмешательства в головной мозг
Электросудорожную (электроконвульсивную, электрошоковую) терапию продолжают использовать в медицине. Она вышла из моды в 1970-е годы из-за слишком широкого применения (а также из-за негативного имиджа в СМИ и литературе, как в «Полете над гнездом кукушки» [52] ), но представляется безопасной и эффективной для некоторых пациентов с серьезной и опасной депрессией, особенно возбужденных и со спутанным сознанием. С ее помощью можно резко прекратить эпизод интенсивной суицидальной депрессии, и нет сомнений, что благодаря этому она спасает жизни. Иногда такая терапия бывает эффективна при непрекращающейся безнадежной депрессии, не реагирующей на другие средства. Некоторые находят ее действенной, не беспокоятся о негативных моментах и периодически – например, раз в год – делают себе «встряску». Главный побочный эффект – некоторая амнезия и обескураженность, исчезающие через несколько дней после сеанса. Тем не менее многочисленные сообщения о более серьезных повреждениях не позволяют подходить к ЭСТ легкомысленно.
52
Кизи К. Над кукушкиным гнездом (One Flew Over the Cuckoo’s Nest, 1962 / «Полет над гнездом кукушки»). М.: Радуга, 1989. Бестселлер. Главный герой романа – здоровый пациент психиатрической клиники, прячущийся там от каторжных работ.
В некоторых публикациях ЭСТ рассматривают как альтернативу психотерапии и лекарствам, и это настораживает. Я понимаю, что одна из целей этих сообщений – победить стигматизацию и страх перед этим методом, сделать электрошоковую терапию более приемлемой для пациентов, нуждающихся в ней по-настоящему. И все-таки меня не покидает мысль, что это попытка продать процедуру, которую можно делать лишь в крайнем случае, и убедить общественность, что ее надо применять, не задавая лишних вопросов. Боюсь, эта идея выйдет боком и люди станут избегать лечения депрессии, полагая, что ЭСТ – обычное дело. Применение ЭСТ нельзя рассматривать, пока не испробованы другие методы лечения, и если у пациента нет суицидальных мыслей или он не владеет собой.