Этюды желудочной хирургии
Шрифт:
Я с громадным интересом прочитал 5 из 8 известных мне работ Мейленграхта и считаю, что работы его имеют очень большой теоретический и практический интерес. В нашей клинике мы лечим по методу Мейленграхта всех больных с острыми желудочными кровотечениями, которые не подлежат операции (т. е. больше половины больных). Но это не значит, что метод Мейленграхта решает всю проблему лечения острых желудочных кровотечений. Этот метод при всех своих достоинствах требует некоторых оговорок, не говоря уже о тех излишествах и увлечениях, к которым он привел многочисленных последователей в различных странах.
Конечно, Мейленграхт не обязан отвечать за своих последователей. Вот, например, в том же самом Bisperjerg Hospital (Копенгаген), но из отделений, руководимых Хелгевендом (Helgevend)
Если для правильного исчисления успехов диететического лечения по Мейленграхту действительно нужно исключить всех умерших в ранние сроки, то вряд ли такую скидку допустимо делать при оценке консервативного лечения в целом и при попытках определить истинный риск и опасность язвенных кровотечений как таковых. Совершенно очевидно, что в таких тяжелейших случаях, когда больные погибают в первые или вторые сутки от начала кровотечения, диететическое лечение или неприменимо, или безусловно потерпит неудачу. Итак, вот первая и главнейшая оговорка: больной умрет раньше, чем лечение успеет помочь.
Как мы увидим ниже, при тяжелых кровотечениях 3/4 из числа умерших погибают от первой геморрагии.
Заметим, что во многих местах метод Мейленграхта вульгаризируют и тем не столько повышают, сколько снижают его репутацию. Известен ряд авторов и учреждений, где «успехи» лечения по Мейленграхту публиковались на основании полутора десятков случаев, где за месяц лечения не производилось не только осциллометрических измерений, но даже определения содержания гемоглобина, очевидно, за ненадобностью, а эффект лечения определялся чувствительными химическими реакциями на примесь крови в кале. Разве можно на основании таких случаев, когда все больные выздоровели без операций и среди которых, возможно, больных с истинными язвами было меньшинство, повторяем, допустимо ли по таким данным отрицать надобность операций и даже трансфузий крови во всех случаях желудочных кровотечений как правило.
Еще за год до появления цитированной статьи Херста Гордон-Тейлор призывал терапевтов к теснейшему сотрудничеству в вопросе об острых кровотечениях, ибо открытая враждебность между медициной и хирургией принадлежит к прошедшим временам.
Мы в полной мере разделяем этот взгляд и искренне радуемся каждому успеху терапевтов, особенно в тех областях, в которых успехи хирургии столь еще незначительны, как это имеет место с острыми желудочными кровотечениями. Но успехи консервативного лечения должны быть реальными, объективными, а не призрачными или даже искусственными. Мы видели уже, как значительно отличаются впечатления общих врачей от истинной высокой смертности в больницах. Нельзя обойти молчанием одну недавнюю немецкую работу, где для защиты консервативного лечения автор допускает очень вольные калькуляции. Кальк (Kalk) отмечает, что довольно значительная смертность от кровотечений в его терапевтическом отделении объясняется «особой тяжестью материала в этом беднейшем районе Берлина, где истекшие годы безработицы и безвитаминное питание больше всего сказались на сопротивляемости организма больных». Но для того чтобы возражать против оперативного лечения и представить в возможно более выгодном свете исходы консервативного лечения, понадобилась особая интерпретация полученного процента смертности. Вот как это было сделано.
За 10 лет поступило 123 больных с профузными кровотечениями, из них умерло 16, т. е. 13 %. Кальк относит эти смертельные исходы не к 123 больным, принятым по поводу кровотечений, а к 514 больным с язвами, поступившим за эти же 10 лет. Тогда смертность составит лишь 3,1 %. Но и это много. Кальк усмотрел, что соотношение желудочных и дуоденальных язв у него 253:242, т. е. около 1:1. Эта пропорция невероятна и говорит о явном «недоборе» дуоденальных язв. Считая, что «не менее 2/3, т. е. 66 %, дуоденальных язв ускользнули от диагностики рентгенологов», Кальк предлагает внести эту поправку, а это снизит процент смертности до 1,5. А так как в больницы поступают только больные с наиболее тяжелыми язвами, то истинная смертность от кровотечений «наверняка лежит ниже 1 %».
Такова «калькуляция» Калька. Недурно?!
Далее, Кальк много раз пишет с восклицательными знаками «только о 3 смертях на 123 больших кровотечения у больных моложе 50 лет», так что в этом возрасте вопрос об операции даже не должен подниматься.
Эти сведения неверны. Всего было 123 больных с кровоточащими язвами: 99 желудочными и 24 дуоденальными. Из этого числа надо вычесть не только 13 стариков, умерших от кровотечения, но и всех выживших старше 50 лет. Тогда упомянутые три смерти придутся не на 123, а на гораздо меньшее число больных. Наконец, шесть раз Кальк пишет о 10 годах, в течение которых был собран материал, и повторно подчеркивает, что для такого большого периода полученная смертность от кровотечения невелика. И вдруг для иллюстрации возраста умерших от кровотечения он добавляет еще четыре смертельных исхода за 5 последних месяцев. Нам кажется, было бы гораздо правильнее уточнять и исправлять свою статистику этими вполне реальными данными, чем сомнительными надбавками каких-то 66 % язв, не распознанных рентгенологически. Это дало бы меньше повода для упреков статистике. Считая, что для пересмотра прежней консервативной тактики нет оснований, Кальк заканчивает свою статью уступкой: «Слава богу, в медицине не существует догмы».
Мы сочли совершенно необходимым привести столь противоречивые данные и точки зрения отдельных авторов, дабы показать, что многие даже весьма крупные статистики настолько отличаются по тяжести материала, что смертность в них тоже совершенно несравнима. А это, естественно, создает противоположное отношение в смысле лечебной тактики: одни могут спокойно выжидать самоизлечения больных, у которых в подавляющем большинстве случаев течение заболевания легкое или средней тяжести. Другие предпочтут помогать своим больным, восстанавливая их силы и потерянную кровь рациональным, но достаточным питанием и трансфузиями крови. Третьи — ив данном случае я говорю от своего имени, на основе своего тяжелейшего материала — имеют так много смертельных исходов при консервативной тактике, что вынуждены из года в год искать путей, чтобы спасать таких больных привычными средствами хирургического вмешательства.
Своеобразие нашего материала должно обеспечить снисходительную критику читателей.
Артур Херст писал, что в жизни врача смерть больного от кровотечения настолько драматическое событие, что такие случаи нельзя забыть очень долго.
Тогда он должен понять положение руководящего хирурга специального отделения неотложной хирургии, который идет в 30-й, в 40-й, наконец, в 50-й раз на аутопсию, чтобы на секции увидеть аррозированную артерию в центре значительной, но вполне допустимой для операции язвы.
Надо учесть и разницу в психологии в таких случаях у терапевта и хирурга. В самом деле, терапевт делает все от него зависящее в смысле режима и медицинских предписаний. И если больной все же погибает, то врач может спокойно сказать себе: «Feci quod potui». Упрек совести, который может промелькнуть, тотчас же будет заглушен собственным убеждением, что если бы передать такого больного хирургу, то он погиб бы еще вернее.
Иная психология у хирурга. Ведь оперируем же мы сотнями женщин с разрывами трубы при внематочной беременности, находящихся в бессознательном состоянии, в острейшей анемии, с 1,5–2 л крови в животе! А больные с разрывами селезенки, которые всегда поступают в состоянии тяжелейшего шока и дают такую громадную операционную смертность? Разве необходимость операции как-либо оспаривается в этих случаях?