Этюды желудочной хирургии
Шрифт:
Приведенные данные неоспоримо доказывают два положения: во-первых, что смертность в старшей группе в два с лишним раза выше, чем в группе молодых больных; во-вторых, что строгую возрастную грань провести невозможно, ибо в любой из трех избранных границ, т. е. 50, 45 и даже 40 лет, наблюдается совершенно одна и та же смертность. Совершенно очевидно, что разница в смертности среди старших и молодых больных создается за счет самых крайних групп, т. е. за счет ничтожной, смертности самых молодых и громадной смертности наиболее пожилых больных.
Но наши данные показывают также, что если, начиная с 50 лет, кровотечения представляют действительно очень серьезную угрозу для жизни, приводя к смерти каждого третьего
Таблица 18
| Возраст больных | Число больных | % летальности |
|---|---|---|
| Старше 50 лет | 65 | 36 |
| Моложе 50 лет | 61 | 16,4 |
| Старше 45 лет | 79 | 37,9 |
| Моложе 45 лет | 75 | 16 |
| Старше 40 лет | 93 | 31,2 |
| Моложе 40 лет | 33 | 15,1 |
Таблица 19
| Локализация | Мужчины | Женщины | ||
|---|---|---|---|---|
| Число | % | Число | % | |
| Желудочные | 156 | 75,0 | 10 | 73,1 |
| Дуоденальные | 44 | 21,1 | 5 | 20,8 |
| Множественные | 7 | — | 2 | — |
В заключение приведем очень интересные данные о возрасте умерших от острых желудочных кровотечений по обширным материалам нашей прозектуры. Сведения эти собраны и разработаны по нашему поручению И. Б. Розановым по журналам вскрытий, любезно предоставленным для этой цели прозектором Института имени Склифосовского проф. А. В. Русаковым.
За 20 лет, с 1927 по 1946 г., среди протоколов многих десятков тысяч вскрытий было отобрано около 400 смертных случаев, обусловленных острыми желудочно-дуоденальными кровотечениями, при которых смерть наступила, безусловно, от острого малокровия вследствие кровопотери. Приводим эти данные.
Всего умерло от кровотечений 394 человека. Причинами кровотечений оказались: язвы желудка или двенадцатиперстной кишки — 234 случая (59,4 %), рак желудка — 63 случая (15,9 %), циррозы печени с варикозным расширением — 35 случаев (8,9 %), болезни крови — 29 случаев (7,4 %), узуры пищевода и аорты — 20 случаев (5,1 %), прочие причины — 13 случаев (3,3 %).
Итак, от язвенных кровотечений умерли 234 человека; среди них 72 были оперированы, а 162 больным (42,9 %) операций не производилось.
По полу и локализации язв больные распределялись следующим образом (табл. 19).
Возрастной состав умерших от язвенных кровотечений следующий:
Таким образом, умерших в возрасте моложе 50 лет было 140 (60 %), умерших в возрасте старше 50 лет — 94 (40 %).
Можно ли после этих данных заявлять, что в молодом возрасте риск умереть от кровотечения совсем незначителен? Даже если перенести возрастной рубеж на 45 лет, то и в этом случае число умерших моложе этого возраста оказывается очень большим: моложе 45 лет умерло 100 человек, старше 45 лет — 134.
Попытаемся резюмировать все изложенные выше данные и соображения и на основе их предложить схему показаний к консервативному или оперативному лечению.
Нет сомнения, что прежняя тактика консервативного лечения профузных желудочных кровотечений максимальным покоем и полным голоданием была ошибочна. При ней неудачи обусловливались не только бессилием такого режима остановить кровотечение, но и развитием многочисленных тяжелых осложнений, являющихся прямым или косвенным следствием самого лечения. Таковы, например, воспаления легких у неподвижных, ослабленных больных или тяжелейшие восходящие паротиты, число которых у обескровленных истощенных больных превосходит количество этих осложнений при любой другой болезни, включая, вероятно, и сыпной тиф.
Бесспорно, что метод достаточного и непрерывного кормления больных, предложенный Мейленграхтом, явился не только поистине революционным, но чрезвычайно разумным и эффективным мероприятием. Каждые три часа больным дают легкую, мягкую пищу, включая чай, какао, хлеб, масло, всевозможные супы, протертое мясо, рыбу, составляющие 2300–2500 калорий в сутки; это сочетается с приемом щелочей, антиспазматических, железа, небольшими дозами морфина и трансфузиями крови. Движения в кровати разрешаются с первого дня. Как уже указывалось, частый прием пищи систематически нейтрализует резко кислый желудочный сок, предохраняя от преждевременного переваривания спасительного кровяного тромба в аррозированном сосуде. Сам желудок менее энергично перистальтирует, когда он содержит пищу, чем когда он пустой. Обильное кормление выравнивает потерю жидкости, питательных продуктов и витаминов и тем улучшает свертываемость крови, облегчает борьбу с явлениями шока и способствует выздоровлению, не говоря уже о психике больных.
В результате всего этого больные стали выздоравливать гораздо чаще и смертность в целом безусловно понизилась. Мы не будем возвращаться к этому спорному вопросу, ибо различные авторы и учреждения производят свои подсчеты на совершенно различном контингенте больных. Допустим, что если при лечении голоданием в больницах общего типа на материале, включавшем случаи кровотечений не только средней тяжести, но и легких, смертность прежде составляла 10–15 %, то на таком же примерно больничном материале при лечении по Мейленграхту смертность ныне снизилась до 3–5 %. Мы уверены, что подобные успехи действительно достигнуты.
Но ведь остается же группа, включающая 3–5 % общего числа больных кровотечением, которые умирают от острой анемии, т. е. истекают кровью. Хирургическое сознание не может мириться с тем, что больные гибнут на наших глазах от неостановленного кровотечения! Для того чтобы приблизиться к правильному решению вопроса, необходимо учесть следующее.
1. Мы уже знаем теперь, что по некоторым простым признакам можно выделить две группы больных, для которых риск оперативного вмешательства совершенно различен. Реже умирают молодые женщины с острыми язвами, т. е. без анамнеза. Наоборот, чаще умирают мужчины старше 45 лет с хроническими язвами, особенно желудочной локализации, дававшими и прежде кровотечения. Еще более повышает угрозу смерти наличие артериосклероза. Можно утверждать, что во второй группе смертность окажется не менее 25–30 %.