Этюды желудочной хирургии
Шрифт:
Последняя группа названа нами «операциями отчаяния». Это те случаи, когда после неоправдавшихся надежд на консервативное лечение или действие гемостатических переливаний крови больных брали на стол без пульса, почти всегда без сознания и в таких степенях анемии, что надеяться можно было не столько на операцию, сколько на чудо. Я приведу хотя бы два примера для того, чтобы стало ясно, что в такой группе случаев только 9 смертей на 23 гастрэктомии могут считаться очень хорошим результатом. Без этих «операций отчаяния», вероятно, подавляющая часть больных погибла бы.
Судите сами.
Семнадцатилетний беспризорный пробирался из Киева зимой на буферах и подножках поездов. «Путешествие» длилось 5 дней на сильном морозе. Все эти дни он почти ничего не ел. В Москве, очутившись почему-то на Казанском вокзале, он сразу съел килограмм черного хлеба, а затем был подобран там же в лужах кровавой рвоты. Вызванная карета скорой помощи привезла его к нам в клинику 25/II 1932 г.
Истощен до крайности: физически недоразвит и выглядит пятнадцатилетним: восковидная бледность, цианотичен, пульс малый, частый, гемоглобина 21 %. Утром 26/II кровавая рвота; перелито 300 мл трупной крови. Пульс поднялся, больной порозовел. Опять возник вопрос об операции, от которой отказались накануне
Рис. 42. Больной Ш., 17 лет. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки.
В нашем распоряжении имелось около 1,5 л подходящей трупной крови. Больному влили 350 мл и взяли полумертвое тело на операционный стол. Почти без анестезии была сделана лапаротомия. Обнаружена громадная каллезная язва двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в поджелудочную железу. Аррозия a. gastro-duo-denalis. Сделана довольно трудная резекция типа Финстерера. Тут же, на операционном столе, до зашивания живота, перелито 1100 мл той же трупной крови. Пульс стал превосходным, цианоз исчез, больной порозовел (рис. 42).
3/III самочувствие прекрасное, гемоглобина 27 %. Накормили впервые после девятисуточного голодания. Дальнейшее течение без осложнений. Гемоглобин быстро нарастал. Аппетит «волчий». На 1/IV гемоглобина 47 %, эритроцитов 2780000. Выписан 24/IV с 64 % гемоглобина и 4240000 эритроцитов.
Другой пример:
Один из инженеров строящейся магистрали Москва — Донбасс, мужчина 34 лет, мучительно страдал от дуоденальной язвы свыше 2 лет и стал морфинистом. 10/XII 1938 г. обильный дегтеобразный стул и резкая слабость, a 23/XII обильная кровавая рвота и коллапс. Вагон, где работал заболевший, был отцеплен на полустанке в 150 км от Москвы, и сюда был вызван профессор-хирург. Ввиду явно угрожающего жизни кровотечения больной был перенесен из вагона в больницу и тотчас оперирован. Обнаружена громадная дуоденальная язва медиальной стенки, глубоко пенетрирующая в поджелудочную железу. Как значится в протоколе, «ввиду тяжести больного и недоступности язвы для резекции, сделано обкалывание приводящих сосудов».
В ночь после операции обильная кровавая рвота повторилась, на следующий день больной потерял с повторными рвотами столько крови, что положение его считалось уже безнадежным. Через несколько дней его перенесли в салон-вагон и перевезли в Москву, доставив по путям как можно ближе к Клинической больнице НКПС.
Вернувшись со съезда хирургов из Харькова, я консультировал больного 2/I, на 9-й день после операции. У него было 18 % гемоглобина и 1 050 000 эритроцитов. Кровавая рвота прекратилась, но стул оставался заметно черным. Для вторичной операции прямых указаний не было, и я рекомендовал лечение по Мейленграхту, тщательно выбирая диету, но достаточно обильную и с возрастающей калорийностью. Терапевты и сам больной охотно согласились, и такое лечение проводилось около 10 дней. Все шло спокойно, за исключением постоянных пререканий из-за настойчивых требований больным морфина. Стул становился светлее, но гемоглобин не повышался.
10/I бурная кровавая рвота, глубокий коллапс и потеря сознания. Я срочно выехал к больному и убедился, что еще одного кровотечения больной перенести не сможет: гемоглобина было лишь 11 %, эритроцитов — 850 000. Больного осторожно повезли на машине из Тушино в Институт имени Склифосовского; один из врачей срочно поехал за консервированной кровью в Центральный институт переливания крови.
По прежнему срединному разрезу я проник в брюшную полость. В области язвы оказались лишь немногие рыхлые спайки, но инфильтрация вокруг гигантской ниши не позволяла точнее определить расположение лигатур, найденных и по верхнему, и по нижнему краю двенадцатиперстной кишки. Не только ободочная кишка просвечивала черными скоплениями крови, но и первые петли тощей кишки содержали излившуюся кровь, что указывало на продолжающееся кровотечение. Передняя стенка двенадцатиперстной кишки была вскрыта языкообразным разрезом с основанием книзу, а острием к привратнику. Открылась огромная ниша, пенетрирующая в поджелудочную железу; в центре ниши виднелись два конца аррозированной крупной артерии с торчащими тромбами. Смазывая полость язвы йодом, я постарался не касаться этих тромбов. Языкообразный лоскут был ушит конусом, что позволяло свернуть его тремя винтами улитки. Этой улиткой удалось плотно затампонировать язвенную нишу, удерживая культю дополнительным рядом швов, соединивших дуоденальную стенку с капсулой поджелудочной железы. Операция закончилась обширной резекцией желудка по Финстереру. Тут же, на операционном столе, больному перелили 1250 мл присланной крови, а в кровати было установлено дополнительное капельное переливание. Таким методом больной получил за сутки еще 2 л крови: 1 л крови шестидневной консервации от одного трупа и 1 л консервированной 8 суток от другого трупа (рис. 43).
Благодаря этим 3250 мл крови вид и общее состояние больного сразу преобразились. Гемоглобин поднялся с 11 до 46 %, а затем до 57 %. Послеоперационное течение было благоприятное.
С тех пор больной здоров и много работает, вес его прогрессивно увеличивается. Через год в присланном мне новогоднем поздравлении он уверял, что полностью отвык от морфина «за ненадобностью».
Рис. 43. Больной 34 лет. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки.
Еще один пример должен показать, как больной, поступивший в хорошем состоянии и находившийся довольно долго в хирургической клинике, чуть не погиб от кровотечения вследствие упорных отказов оперироваться (рис. 44).
Рабочий 30 лет, страдает болями после еды в течение 2 лет. Поступил в нашу клинику 6/VII после рвоты «кофейной гущей», но в удовлетворительном общем состоянии; пульс 96, гемоглобина 87 %. На четвертый день, 10/VII, внезапно резкая слабость, бледность, головокружение. Пульс 100, гемоглобин упал до 37 %. Переливание 250 мл трупной крови дало прекрасный эффект. Больной оправился, порозовел.
12/VII вновь коллапс, резкая бледность, пульс едва прощупывается, гемоглобина 28 %. От предложенной операции больной отказался.
13/VII опять тяжелый коллапс, тошнота, дегтеобразный стул. Снова перелито 500 мл трупной крови, опять с хорошим результатом. Цианоз губ уменьшился.
Через день, 15/VII, кровавая рвота. Состояние очень тяжелое: сильный цианоз губ и ногтей, частый, слабый пульс, полубессознательное состояние. Еще раз перелито 200 мл трупной крови. Улучшение. Настойчиво предложено оперироваться, но больной категорически отказался. Ночь прошла спокойно.
16/VII снова тяжелый коллапс. Пульс почти не прощупывается. Гемоглобина 12 %. Уступил уговорам больных и согласился на операцию. Под местной анестезией сделана резекция желудка и тотчас же перелит 1 л трупной крови. На препарате две язвы малой кривизны: одна — в стадии рубцевания, другая — с некротическим дном и крупным зияющим сосудом.
На следующий день после операции состояние больного хорошее; пульс 80, жалоб нет, разрешено пить.
Послеоперационное течение совершенно гладкое. Выписался на 15-й день с 40 % гемоглобина.
Общую оценку полученных исходов можно изобразить иначе, как то представлено в табл. 21.
Тут приведены две основные группы: оперированных и неоперированных, но в каждой из этих групп отдельно обозначены случаи истинных язвенных кровотечений и все остальные. Мы видим, что при настоящих язвах было 43 смертельных исхода на 292 операции по поводу острых кровотечений, т. е. смертность составляла 14,7 %. Среди оставшихся неоперированными 156 больных с язвенными кровотечениями при консервативном лечении и гемостатических или капельных трансфузиях крови умерло 29, т. е. 18,5 %. Разница заметная. Но мы не сомневаемся, что эта смертность была бы значительно выше, если бы громадное число наиболее тяжелых случаев язвенных кровотечений не было включено в группу оперированных.
Рис. 44. Больной П., 30 лет. Кровоточащая язва желудка.
Таблица 21 Смертность от кровотечений среди оперированных и неоперированных больных
| 1933 г. | 1934 г. | 1935 г. | 1936 г. | 1937 г. | 1938 г. | 1939 г. | 1940 г. | 1941 г. | 1942 г. | Всего за 1933–1942 гг. | % | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Оперировано | Язвы | 47 | 42 | 38 | 27 | 16 | 25 | 13 | 19 | 31 | 34 | 392 | |
| Умерло | 6 | 7 | 7 | 6 | 1 | 2 | 2 | 3 | 5 | 4 | 43 | 14,7 | |
| Прочие | 2 | 2 | 8 | 4 | 3 | 2 | 3 | 2 | — | — | 25 | ||
| Умерло | 1 | – | 2 | — | 1 | 1 | 1 | — | — | — | 6 | 24,0 | |
| Не оперировано | Язвы | 27 | 16 | 24 | 10 | 15 | 16 | 6 | 11 | 12 | 19 | 156 | |
| Умерло | 7 | 3 | 4 | 2 | — | 1 | 1 | 3 | 1 | 7 | 29 | 18,5 | |
| Прочие | 19 | 10 | 30 | 24 | 31 | 23 | 19 | 24 | 25 | 14 | 219 | ||
| Умерло | — | — | — | — | 1 | 2 | 2 | — | 4 | 9 | 18 | 8,2 |
В большой группе неоперированных (219 больных) с неязвенными кровотечениями смертность была сравнительно низкой — всего 8,2 %. Но и в эти 18 случаев вошли совершенно безнадежные случаи кровотечений из аневризмы аорты, раковой опухоли пищевода и пролежней от проглоченных зубных протезов.
Что же касается исходов наших резекций при кровоточащих язвах, то есть надежда на дальнейшее улучшение получаемых результатов. Такое улучшение уже наметилось и главным образом благодаря массивным послеоперационным трансфузиям крови. Мы стали применять такие переливания с конца 1936 г., и результаты сказались, по-нашему, ощутимо. В самом деле, если за все 10 лет (1933–1942) 292 резекции дали 43 смертельных исхода, т. е. 14,7 %, то по периодам цифры будут несколько различны: в 1933–1936 гг. — 154 резекции с 26 смертельными исходами, т. е. 16,8 %, в 1937–1942 гг. — 138 резекций с 17 смертельными исходами, т. е. 12,3 %.