Этюды желудочной хирургии
Шрифт:
К такому же выводу приходит и Аллен на материале Массачузетской общей больницы в Бостоне [22] . На 1002 больных с дуоденальными язвами, поступивших за 1923–1932 гг., 94 было с острым кровотечением, из коих 13 умерли. За 1933–1941 гг. поступило еще 80 больных с кровотечением, из коих умерло девять. «Итак, — пишет Аллеи, — новейшие успехи терапии не смогли уменьшить смертности от кровотечений».
Таблица 14
| Первое кровотечение | Последнее кровотечение | Первое кровотечение | Последнее кровотечение |
|---|---|---|---|
| Среднее 55 лет | Тяжелое 58 лет | Тяжелое 49 лет | Среднее 55 лет |
| Среднее 48 лет* | Тяжелое 51 год | Тяжелое 45 лет | Тяжелое 51 год |
| Среднее 54 года | Тяжелое 56 лет | Тяжелое 49 лет | Тяжелое 69
|
| Среднее 63 года | Тяжелое 65 лет | Тяжелое 56 лет | Тяжелое 58 лет |
| Среднее 58 лет | Среднее 62 года | Тяжелое 48 лет | Среднее 51 год |
| Среднее 46 лет | Среднее 46 лет | Тяжелое 56 лет | Тяжелое 69 лет |
| Среднее 50 лет | Среднее 60 лет | Тяжелое 48 лет | Тяжелое 50 лет |
| Среднее 58 лет | Среднее 63 года | Тяжелое 49 лет | Тяжелое 51 год |
| Среднее 57 лет | Среднее 62 года |
* Единственная женщина.
За 20 лет Аллен обследовал 138 больных с язвенными кровотечениями; «К нашему удивлению, — говорит он, — ни хронический характер течения, ни повторность кровотечений, ни сопутствующие болезни не имели большого влияния на смертность». Можно было думать, что больные с хроническими каллезными язвами давнего происхождения не смогут выздоравливать без оперативного вмешательства. Но оказалось, что в группе выживших средняя давность язвенных симптомов равна 7,7 года, а в группе умерших от кровотечения — 8,1 года. Разница совсем небольшая.
То же и с вопросами о повторности кровотечений: 9 из 20 умерших погибли от первого кровотечения, у 10 кровотечение было вторичным и только у одного из умерших сильное кровотечение часто повторялось на протяжении 5 лет.
Возрастному фактору Аллен придает первенствующее значение, но данные его не особенно убедительны. В самом деле, хотя возрастная разница между умершими и выжившими составила все же 14,5 лет, нельзя сказать, что вдвое большая по численности группа выживших состояла из молодых больных — средний возраст их равнялся 41,8 года, а средний возраст умерших — 56,3 года — нельзя считать особенно старым. Двое умерших первой серии были моложе 49 лет; точно так же и среди 9 умерших за 1932–1941 гг. одному было 44 года, а весной 1941 г. от кровотечения из дуоденальной язвы погиб мужчина 30 лет. Все же Аллен полагает, что до 45-летнего возраста выздоравливает без оперативного вмешательства 95 % больных с профузными язвенными кровотечениями, а после 50 лет шансы на выздоровление снижаются до 70 %.
То, что смертность в старшей группе безусловно выше, в этом абсолютно нет сомнений, но что молодой возраст гарантирует больных от смерти при язвенных кровотечениях, это все же большое преувеличение. Но, прежде чем доказывать это на нашем материале, приведу еще последние данные сводной статистики Борера, основанные на 107 ответах на анкету и на собственном материале.
Как видно из приводимой ниже табл. 15, среди 94 больных старше 45 лет с кровотечением из желудочных язв смертность составляла 28,7 %, тогда как на 56 таких больных моложе 45 лет процент смертности равнялся 20. Еще заметнее разница при дуоденальной локализации язвы, когда обе возрастные группы оказались совершенно одинаковыми численно: среди 199 больных моложе 45 лет смертность составляла 6 %, а среди 199 больных старше 45 лет — 22 %.
Таблица 15 Смертность при консервативном лечении кровоточащих язв соответственно возрасту больных (по данным Борера)
| Локализация | Пол | Возраст | Число случаев | Число смертельных исходов | % |
|---|---|---|---|---|---|
| Желудок | Мужчины | Старше 45 лет | 75 | 22 | 29,3 |
| Моложе 45 лет | 48 | 9 | 18,7 | ||
| Всего | 123 | 31 | 25,3 | ||
| Женщины | Старше 45 лет | 19 | 5 | 26,3 | |
| Моложе 45 лет | 8 | 0 | 0 | ||
| Всего | 27 | 5 | 18,5 | ||
| Итого | 150 | 36 | 24 | ||
| Двенадцатиперстная кишка | Мужчины | Старше 45 лет | 164 | 36 | 21,9 |
| Моложе 45 лет | 179 | 11 | 6,1 | ||
| Всего | 343 | 47 | 13,7 | ||
| Женщины | Старше 45 лет | 35 | 8 | 22,8 | |
| Моложе 45 лет | 20 | 1 | 5,0 | ||
| Всего | 55 | 9 | 16,3 | ||
| Итого | 398 | 56 | 14,0 | ||
| Всего | 548 | 92 | 16,7 |
Таблица 16
| Возраст больных | 1936 г. | 1937 г. | 1938 г. | 1939 г. | 1940 г. | 1941 г. | 1942 г. | Всего за 1936–1942 гг |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| До 20 лет | 1 | — | 1 | — | — | 1 | 1 | 4 |
| 21-30 лет | 19 | 16 | 12 | 7 | 6 | 8 | 3 | 71 |
| 31-40 лет | 19 | 23 | 19 | 11 | 16 | 22 | 15 | 125 |
| 41-50 лет | 14 | 16 | 17 | 14 | 13 | 20 | 25 | 119 |
| 51-60 лет | 11 | 6 | 13 | 5 | 15 | 10 | 16 | 76 |
| 61 год и старше | 1 | 4 | 4 | 3 | 6 | 7 | 7 | 32 |
| Всего | 65 | 65 | 66 | 40 | 56 | 68 | 67 | 427 |
Если суммировать мужчин и женщин моложе 45 лет с обеими локализациями язв, то на 255 больных получится 21 смертельный исход, т. е. 8,5 %. Для старшей группы в 293 человека 71 умерший составляет 24,2 %, т. е. риск в этой группе почти втрое больший. Это верно. Но нельзя говорить, что у молодых риск невелик, раз среди молодых больных с желудочными язвами умерло 20 %, т. е. каждый пятый больной. Есть над чем задуматься и потому, что обе группы численно почти одинаковы — 255 293 больных.
Заметим, что и по данным Торстэда за 1931–1941 гг. на 284 больных с желудочно-дуоденальными кровотечениями 189 больных были старше 40 лет, т. е. около 100 человек было моложе 40 лет.
Соотношение возрастных групп на материале наших клиник за семилетний период представлено в табл. 16, где больные с острыми желудочными кровотечениями распределены по десятилетиям жизни.
Мы видим, что из 427 больных только 108 были старше 50 лет, а 319, т. е. в три раза большее число, были моложе. Я не могу теперь заново провести возрастную грань вместо 50 на 45 годах для этой группы, иначе как разделив пополам 119 больных в возрасте 40–50 лет. И тогда мы получим 168 больных старше 45 лет и 259, т. е. 60 %, моложе 45 лет. Итак, 2/3 наших больных в прежней серии были моложе 45, а 3/4 — моложе 50 лет.
Гораздо полнее данные, разработанные Б. С. Розановым с 1943 по июнь 1946 г. Они представлены в табл. 17.
В данный момент нас интересует группа больных, леченных по выжидательному методу, где не было полной уверенности в язвенном характере кровотечения, а также те больные, которые упорно отказывались от операции. Всего было 126 больных за 3,5 года, и среди них умерло от кровотечения 34, т. е. 27 %. По приводимым ниже данным можно судить о роли возрастного фактора по группе (табл. 18) больных, леченных по выжидательному методу.
Таблица 17
| Возраст больных | Оперировано | Умерло | Не оперировано | Умерло |
|---|---|---|---|---|
| До 20 лет | — | — | 1 | 1 |
| 20-30 лет | 13 | — | 6 | 2 |
| 31-40 лет | 66 | 4 | 26 | 2 |
| 41-50 лет | 103 | 11 | 28 | 5 |
| 51-60 лет | 44 | 11 | 40 | 14 |
| 61 год и старше | 6 | 3 | 25 | 10 |
| Всего | 232 | 29 | 126 | 34 |