Ежегодник по психотерапии и психоанализу. 2013

Ответственный редактор

К. В. Ягнюк

Редактор серии

К. В. Ягнюк

Редакционный комитет

И. В. Бирюкова

М. В. Головкина

В. А. Зимин

В. К. Калиненко

М. Н. Слуцкая

Е. А. Спиркина

И. Ю. Хамитова

К. В. Ягнюк (ответственный редактор)

Как известно, не все пациенты, начинающие психоаналитическую психотерапию и психоанализ, приносят сны на сессии.

В процессе изучения теоретического материала, работы с пациентами и личного анализа тема сновидений начинает мне видеться бездонной, углубляется понимание, добавляются вопросы. В работе с пациентами обращают на себя внимание те моменты, когда, казалось бы, внезапно пациент, который не приносил сны, вдруг начал их приносить, или когда пациентка часто рассказывала о снах, в которых она видела некий совокупляющийся конгломерат, комбинированную родительскую фигуру, после проживания инсайтов на сессии приносит сон с развернутым сюжетом и ассоциации к нему.

В статье (1993) «Психология сновидений и развитие психоаналитического метода» Масуд Хан, ссылаясь на Фрейда, описывает взаимосвязь между психологией сновидений и психоаналитическим методом. В моей практике, как и в практике других психоаналитиков и психотерапевтов, появляющаяся способность пациента видеть сны отражает улучшение взаимодействия с пациентом в анализе и динамику аналитической работы в целом. В статье я в основном привожу примеры аналитических случаев, но думаю, что эти размышления верны и для пациентов, находящихся в психоаналитической психотерапии.

Как пишет Хан, Фрейд с его гениальной способностью к абстракции «воссоздал все существенные элементы ситуации сновидца в условиях психоанализа». Левин, которого цитирует Хан, пишет: «Исключение… сна (в смысле гипнотического) из практики психоанализа открыло другой путь – метод свободных ассоциаций… Пациент ложится на кушетку не для того, чтобы заснуть, а для того, чтобы ассоциировать» (цит. по: Khan, 1993).

Понятно, что здесь автор пишет о формировании психоаналитического метода, но всегда ли пациенты ложатся на кушетку для того, чтобы ассоциировать? Часто в психоаналитической практике бывают случаи, когда пациенты на кушетке не могут свободно ассоциировать, и то, что они говорят, не является свободными ассоциациями. Масуд Хан пишет об этом: «Когда эффективность „работы сновидения“ пациента сильно нарушена расстройствами Эго, примитивными защитными механизмами или психотическими тревогами, мы неизменно обнаруживаем, что он не подчиняется фундаментальному правилу и не может продуцировать свободные ассоциации» (Khan, 1993). Часто такие пациенты в начале психоаналитической работы производят впечатление спящих, потому что их психическая реальность спит и они функционируют на уровне конкретного мышления. И дальше: «Когда Фрейд стал учитывать сопротивление пациента вместо того, чтобы убирать его чудодейственным образом с пути при помощи гипнотического сна (а часто наши пациенты и не хотят „просыпаться“ и как раз и хотят „чудодейственным образом“ избавится от своих проблем), он положил начало новому процессу в развитии человеческого сознания: процессу, устраняющему разрыв между сознанием и бессознательным» (Khan, 1993). И это устранение разрыва между сознательным и бессознательным пытается осуществить каждый аналитик и психоаналитический психотерапевт в своей практике.

Автор также отмечает, что сновидению присуща функция пробуждения. «В психоаналитической практике психоаналитик берет на себя одну из функций сновидения – функцию пробуждения. Именно он поддерживает пациента в бодрствующем состоянии, направляет обратное течение его аффективных процессов и придает им форму и значение с помощью своих толкований» (Khan, 1993). При этом мне кажется важным, чтобы эти толкования не стали бы очень уж «своими», т. е. имели отношение к бессознательному материалу пациента, а не являлись бы только продукцией аналитика. При работе со сновидением пациента важно иметь в виду существование риска вкладывания в его голову своего содержания, хотя хорошо известен трансферентный аспект интерпретаций сновидений в психоанализе. В статье «Сны пограничных пациентов» Питер Фонаги (Fonagy, 2003) пишет: «Сновидения не продуцируются в изоляции. В ментальном пространстве присутствует аналитик».

Томас Огден считает, что в чистом виде «своего» содержания, оторванного от содержания лежащего на кушетке пациента, не бывает; и не только то, от чего мы отвлекаемся во время сессии, но и то, на что мы отвлекаемся, имеет отношение к текущему материалу пациента и к тому, что происходит между ним и аналитиком/психотерапевтом на сессии (Огден, 2001). Во время рассказа пациентки на сессии о том, что они с мужем смотрели телевизор, как два посторонних человека, Огден заметил, что думает «о промышленном пылесосе, издающем оглушающий звук» (Огден, 2001), появившемся у пары владельцев автостоянки около его офиса. Пациентка вызывала у аналитика различные интенсивные чувства. Постепенно Огден заинтересовался параллелью между парой на автостоянке и родителями пациентки. У него возникла гипотеза, что идея пугающего, оглушающего шума пылесоса (на который аналитик отвлекся) могла быть связана с фантазией о шуме, исходящем из спальни родителей пациентки, мешающем шуме полового акта, который был и пустым (вакуум от vacuum cleaner), и поглощающим (засасывающий мир внутренних объектов пациентки). Мечтание Огдена о «мойке машин», которое, на первый взгляд, казалось, не было связано с переживаниями в переносе-контрпереносе, оказало на аналитика сильное воздействие и заставило быть особенно внимательным к тому, что он переживал с пациенткой. Фактически ту же мысль, но уже по поводу сновидений автор продолжает в главе «Ассоциации к сновидениям». Отдавая должное важности роли аналитика как предоставляющего «пациенту возможность свободно ассоциировать по поводу своего сна», он в то же время пишет о том, что сновидение пациента не является только «его» сновидением, потому что оно «порождается в контексте анализа (с его собственной историей), включающем взаимодействие аналитика, анализируемого и аналитического третьего. Мысль Огдена, что «сновидение, которое снится в ходе анализа, может пониматься как «совместная конструкция», возникающая из взаимодействия бессознательного аналитика и бессознательного анализируемого» (Огден, 2001), позволяет внимательнее и уважительнее относиться к своим ассоциациям по поводу сна пациента, пришедшим в голову не только на сеансе, но и вне его. Ассоциации аналитика, по мнению Огдена, – «не менее важный источник аналитического смысла, касающегося сновидений, чем ассоциации пациента» (Огден, 2001). Он пишет об уникальном ощущении жизни в аналитическом переживании, имея в виду «возникающее движение между сном и мечтанием, между мечтанием и интерпретацией, между интерпретацией и переживанием» (Огден, 2001). Однако при работе с пациентами с конкретным мышлением и трудностями в формировании символа мы особенно должны быть внимательными к тому, чтобы «оставлять пациентам время для реакции на сон, иначе может возникнуть такая форма «переносно-контрпереносного отыгрывания, при которой пациент будет „поставлять“ сны аналитику, а тот будет их поглощать, переваривать и возвращать пациенту свои нарциссические изобретения в форме интерпретаций» (Огден, 2001).

И возвращаясь к пробуждающей функции аналитика, остановлюсь, вслед за Ханом (1993) на значении «бодрствования и активности Эго аналитика, выражающегося в его физической бодрости (я бы добавила: в его „ментальной бодрости“ и проработанности) и его толкованиях», которые «стабилизируют состояние пациента и останавливают необратимую капитуляцию перед действием первичного процесса». Автор здесь имеет в виду больных с тяжелыми нарушениями во время острых регрессивных состояний, но мне кажется это применимо и к пограничным пациентам с конкретным мышлением, которые в различные периоды психоанализа и психотерапии могут переживать состояния глубокой регрессии. И следующая мысль Хана, мне кажется, абсолютно верна относительно пациентов, которых я имею в виду: «Часто обнаруживается, что эти пациенты, демонстрирующие в своем явном поведении маниакальную гиперактивность или крайние формы инертности и апатии (у меня была в анализе пациентка, которая на ранних этапах анализа все время спала и могла проспать половину рабочего дня; для нее аналитические сессии имели пробуждающее значение не только в символическом, но и в конкретном значении этого слова, назову ее здесь «спящая красавица»), только тогда такие пациенты обретают возможность засыпать без чувства тревоги, когда полагаются на присутствие бодрствующего аналитика. Только тогда они могут проснуться в таком эмоциональном состоянии, которое не запускает примитивные раскалывающие механизмы Эго» (Khan, 1993). Джойс Макдугал писала о соблазнении пациентов жизнью, я считаю возможным говорить о соблазнении пациентов бодрствованием посредством психоанализа и психотерапии. Похоже, мне удалось соблазнить эту пациентку бодрствованием: «спящая красавица» наконец «проснулась» и обнаружила, как же долго она спала. Она проснулась настолько, что открыла собственный бизнес, стала в нем процветать и вскоре ей стало ясно, что в ее жизни больше нет места и времени для аналитических сессий. Они ведь уже сделали свое дело, разбудили ее для жизни, для работы, и теперь их можно «убить», убить отношения с аналитиком не только в символическом, но и в самом прямом смысле этого слова. Анализ не успел разбудить данную пациентку для любви, что ж, и такое бывает.

Хан показывает, как «психоаналитическая практика, утвердившись, дала возможность наблюдать те самые процессы, которые положили ей начало, а именно: желание заснуть, желание проснуться и способность видеть сны» (Khan, 1993).

Повторюсь, что способность видеть так называемые «хорошие сновидения», формирующаяся в процессе психоанализа и психотерапии, безусловно, связана с формирующейся способностью к символическому мышлению, с развитием переноса и с прогрессом пациента в анализе. Можно думать о том, что пробуждающаяся функция аналитика означает и появляющуюся способность пациентов к сим-волообразованию, если до анализа данная способность была затруднена.

Ханна Сигал (1999) в статье «Функция сновидений» пишет о пациентах, которые «воспринимали сновидения как конкретные события… Эти конкретизировавшиеся сновидения часто служили целям исключения, что особенно ясно было видно в отношении пациента-мужчины, имевшего обыкновение подробно записывать свои сновидения in extenso (целиком) в небольшую записную книжку. Он использовал сновидение для того, чтобы избавляться от той части психики, которая приносила боль».

Пример пациентки, которая не могла различать символ и символизируемое в начальный период аналитической работы – это пример разведенной сорокатрехлетней женщины, Антонины, находящейся в анализе около трех лет (4 раза в неделю). Долгое время Антонина рассказывала о повторяющихся снах, где она находится в доме, который постепенно заполняется водой. Эти «потопы» скорее приносили пациентке облегчение, и сейчас я могу думать об этих снах как о снах, избавляющих Антонину от переживаний, недоступных осознанию и переработке, как об «отбрасывающих» сновидениях, которые, по мнению Сигал, «действительно успешно удаляют что-то из внутреннего восприятия пациента». Что «смывали» сновидения Антонины? Хорошие воспоминания о бабушке, дом которой стоял у реки в городе, где прошло ее детство? Сеть драматических событий, последовавших в этом доме после смерти бабушки? То, что с бабушкой не удалось проститься (от пациентки скрыли факт ее смерти, и Антонина не была на похоронах)? Это ассоциации с конкретными событиями, происходившими в жизни Антонины, а если думать о чувствах пациентки, что она не желает осознавать и что она хочет «смыть»? Свою зависть к матери и в переносе ко мне? Желание оставаться любимой женщиной отца и отчаяние, что это не так?

Может быть, на эти вопросы частично поможет ответить сновидение Антонины, приснившееся ей на третьем году анализа: «Я с мамой откуда-то наблюдаю за мной с папой. Я иду с папой в единственном моем выходном платье. Я чересчур нарядная, он сажает меня в машину. Я чувствовала себя той девушкой, которая его украшает. И мы с мамой на него смотрим. Я говорю, мам, ну что же он меня так нарядил в будний день, надо бы меня переодеть» (Сигал, 1999).

В первую очередь, обращает на себя внимание конфликт, выражающийся в манифестном содержании сна: с одной стороны, пациентка – та, которая уезжает на машине с отцом, а с другой – та, которая остается с матерью и критикует себя за свои желания – желания уехать с отцом. В этой связи сошлемся на статью Д. Спаньярд (1999) «Значение явного содержания сновидения для его интерпретации». Спаньярд цитирует ряд авторов, обсуждающих возможности оценивать активность Эго по явному содержанию сна. Безусловно, Эго пациентки в данном сновидении удерживает конфликт: с одной стороны, мы видим инцестуозные желания, а с другой – возможность им противостоять. Эти содержания уже возможно не удалять, не «смывать» из психики, а удерживать одновременно в виде конфликта. Если говорить о латентном содержании сновидения, или «мысли сновидения», то можно сослаться на Фрейда (Freud, 1933), который в «Новых лекциях по введению в психоанализ» писал: «Ассоциация часто останавливается как раз перед истинным смыслом сна: она лишь подходит и намекает на него. В этот момент вмешиваемся мы сами: определяем значение намеков, делаем заключения и точно выражаем то, чего пациент коснулся в своих ассоциациях. Это выглядит как свободная, изобретательная игра с материалом», т. е. работа символического мышления аналитика или психоаналитического терапевта. Чего коснулась моя пациентка в своих ассоциациях к сновидению? Что она себя чувствует куклой, которую наряжают. Пациентка, ассоциируя на тему сна, говорит: «Я могу это воспринять так: папа как мой мужчина меня делает куклой. Со мной могут только выходить, мной могут только гордиться. Первый раз я эти ощущения получила с папой. Я, может быть, сейчас никого не украшу, но хоть статус придать. На этом моя женская функция заканчивается. Я не хочу понимать, что я – такая же дочка для своего отца, как моя дочка для отца своего. Я – не мама (в смысле: не своя мама), а во сне я – как мама. Я это поняла, но не хочу в это верить. С папой можно остаться женщиной-ребенком: папа захотел нарядить в такое платье и нарядил. В жизни мне уже не надо, чтобы меня наряжали, а во сне это так. Хотя у меня в жизни обида, что мне приходится себя наряжать, все делать, быть взрослой. Такое желание остаться женщиной – папиной дочкой, несмотря на 43 года и искать мужчину, который будет относиться ко мне, как к дочке. С другой стороны, я представляю, как я во всем красивом отхожу от папы и от его машины, я уже по-другому смотрюсь. Я уже такая жалкая без папы, а у папы есть мама. Он совершенно не жалкий, у него все благополучно. Все парами, у всех все благополучно, кроме меня. Мне сейчас столько лет, сколько было папе, когда я уехала (из своего родного города в Москву). И мужчины моего возраста – не мужчины для меня, а папы. Самое большое, что с ними может быть, – я могу ходить с ними рядом и их украшать». Если следовать за Фрейдом, перед чем пациентка остановилась в своих ассоциациях? Она остановилась перед тем, например, что во сне она сама себя наряжает для отца. Во сне она как бы объединяет себя с мамой (с аналитиком в переносе), смотрит вместе с аналитиком на свои инфантильные желания. С одной стороны, Антонине чрезвычайно важно прийти на сессию с этим сном, показать часть ее, которая объединяет ее со мной, как с матерью, а с другой стороны, такое ощущение, что это объединение с мамой (с аналитиком в переносе) ее злит. В ощущении себя куклой тоже две стороны: с одной стороны, чувствуя себя куклой, пациентка ощущает себя в безопасности: «Я – всего лишь кукла, не имеющая никаких желаний и страстей». А с другой стороны, кукла – это, то, что отторгается, выбрасывается по воле других тогда, когда она наскучила, в том числе и мне. Чувствуя себя то одной, то другой куклой, Антонина сама как бы играет то одной, то другой куклой в своем анализе. И будние дни во сне – это дни, когда она приходит на аналитические сессии и когда она должна сбрасывать прекрасные покровы невинного для маленькой девочки инцеста.