Групповое Лечение
Шрифт:
Стеснительный пациент. Если пациент утверждает, что ему никогда не удавалось хорошо чувствовать себя в группах, очевидный ответ таков: именно в этом отношении ему может помочь групповое лечение; группа специально предназначена для того, чтобы обнаруживать источники страха человека перед группой. Другой тип стеснительного пациента — те, что говорят: «Нет никакого смысла помещать меня в группу, потому что я только что покинул другую группу». Принимая такой вызов, терапевт не должен показывать свой скептицизм. Нужно просто сказать: «Все равно, давайте попробуем».
Неподходящий пациент. В редких случаях пациент своими прошлыми действиями делает себя нежелательным для включения в группу. Возможно, он совершил нераскрытое преступление, или он двоеженец, или дал клятву хранить тайну в интересах безопасности страны. Многие такие пациенты не подходят даже для индивидуальной терапии,
Предварительные фантазии. Некоторый интерес представляют фантазии и ожидания пациента относительно того, что может ждать его в группе. Но спрашивать об этом пациента следует в понятных для него терминах. (Это, так называемый, предварительный групповой имаго, описанный в главе 6.) В таком случае пациент может сообщить ценные сведения о том, как к нему следует подходить в группе, а также о скрытых мотивациях его трансакций с другими пациентами. Поскольку группа никогда не бывает точно такой, как он ожидает, а часто разительно отличается от его ожиданий, его откровения могут позволить начать обсуждение его фантазий, когда для этого наступит подходящее время. В трансакционных терминах, предварительный групповой имаго позволяет терапевту определить, какие игры пациент вероятнее всего будет вести в группе, и терапевт сможет использовать эти сведения, составляя терапевтический план лечения данного пациента.
РУКОВОДСТВО
В идеале руководство начинается еще до начала работы группы. На протяжении нескольких лет работы сан-францисского семинара по трансакционному анализу такая практика показала себя полезной и благотворной. Терапевт в наиболее удобной и естественной для себя форме представляет проект; после этого консультант или руководитель семинара указывает, какие аспекты должны быть учтены, прежде чем группа начнет работу, и следит за тем, чтобы обсуждение не отклонялось в сторону не имеющих отношения к делу тем и высказывания «смелых идей».
Организационные аспекты. Обсуждаются организационные и административные основания предлагаемой группы — какой видит ее терапевт и какой, вероятно, увидят ее пациенты со своей точки зрения, а также какой видят ее участники обсуждения. Чертится формальная или неформальная «диаграмма власти» (рисунки 2а и 26 в главе 6), чтобы прояснить ожидания всех личностей и организаций в данной иерархии относительно данной группы. Если заранее известны любимые игры, скрытые мотивы и цели всех членов иерархии, их следует реалистически оценить с точки зрения возможного влияния на проект. Терапевтические цели. Терапевт часто с удивлением обнаруживает, как трудно перед лицом объективных, непредвзятых вопросов и замечаний точно сформулировать суть терапевтической программы будущей группы. Забавлю, что психиатры, вопреки своей терапевтически орнаментированной медицинской подготовке, часто так же беспомощны в этом отношении, что и люди, не получившие медицинского образования.
Мотивации терапевта. Мотивации и фантазии терапевта относительно предлагаемой группы следует прояснять и разбивать на четыре компонента: процедурные моменты, основанные на чтении, обучении и ожиданиях руководителей (институциональный компонент); директивное, запретительное или защитное отношение (Родительский компонент); рациональные или интеллектуальные планы (Взрослый компонент); и архаичные инстинктивные или эксплуататорские фантазии (Детский компонент). Из вежливости можно предоставить терапевту последнюю категорию обдумать наедине или только в обществе руководителя. Раскрываются врожденные и усвоенные извне игры терапевта и тщательно обдумывается их возможное воздействие на будущих пациентов. Так, у начинающего может быть Родительское «советующее» отношение с врожденной тенденцией играть в игру «Почему бы тебе не… Да, но…». Извне он мог усвоить практику занятий психотерапией согласно правилам профессора К. или групповой терапией в соответствии с правилами мистера Y. Эти тенденции могут не только противоречить друг другу, но и в некоторых ситуациях пагубно сказываться на результатах терапии.
Такое предварительное обсуждение помогает терапевту «калибрировать» себя, чтобы своевременно вносить поправки в возможное отклонение от «полюса» эффективной терапии до того, как обнаружит, что свернул вправо или влево.
Отбор пациентов. Обсуждаются критерии отбора пациентов, принятые терапевтом. Если при этом проявляются невыявленные тревоги, обсуждение может помочь терапевту
Откровенность. Во время этого обсуждения разумно не наносить слишком сильные удары, чтобы не прижимать терапевта к «канатам». От того, что прояснится в этом обсуждении, зависит вся будущность группы и то, какие решения примет терапевт в свете услышанного. Для него гораздо лучше испытать уязвленное чувство гордости, чем провести год или два под влиянием невысказанных или неопределенных предположений и мотиваций, которые по личным причинам ему не хотелось прояснять. Если разрабатывается серьезный проект терапевтической группы, он окажет сильное влияние на жизнь пациентов и их семей, и в таком случае нет места для снисходительности к личным наклонностям и слабостям терапевта. Поскольку группа еще не начала работу, терапевт еще не совершал никаких действий и у него нет причин тревожиться, если критически рассматриваются какие-то его не рассматривавшиеся ранее предположения. Если он не сможет вынести или даже начать такое обсуждение, вероятно, он еще не готов стать групповым терапевтом. По справедливости ему нужно дать возможность одну — две недели обдумать услышанное и потом, если он захочет, представить проект заново, в свете появившихся новых идей. Опыт показывает, что один из каждых пяти терапевтов покидает это обсуждение с такой горечью или обидой, что больше не возвращается. Остальные четверо либо немедленно принимают то, что было им предложено, либо сохраняют самообладание настолько, чтобы через одну — две недели выразить благодарность за обсуждение. Те, кто возвращается, могут с пользой уделить часть времени второго обсуждения для рассказа о том, как они собираются представлять материал: с помощью магнитофонных записей, по заметкам или по памяти.
Магнитофонные записи. Некоторые недостатки таких записей уже упоминались выше, но для начинающего это, возможно, лучший способ обучения. Для подлинно первоклассной терапии такие записи обычно вредны, но эти недостатки могут компенсироваться той пользой, которую получит терапевт, а вместе с ним и члены группы от квалифицированного руководства.
Естественной проблемой в таком случае становится желание терапевта, чтобы руководитель прослушал всю запись, прежде чем делать вывод, а для этого на часовой консультации нет времени. Если консультант выслушивает только часть записи, это часто несправедливо по отношению ко всем сторонам. Ко времени следующей встречи терапевт мог уже исправить очевидную ошибку или консультант в одном пункте мог сделать предложение, которое уже осуществил или от которого отказался терапевт. Эту трудность можно преодолеть либо с помощью заметок, либо рассказывая по памяти.
Заметки. Подробные записи в ходе встречи отвлекают терапевта от происходящего. Опыт показывает, что чем подробней записи, тем хуже они отражают самое существенное из происходящего; когда происходит нечто значительное, возникает естественная тенденция временно забывать о заметках; поэтому записки, сделанные в ходе занятия, обычно отражают наименее важные аспекты встречи, в то время как существенное излагается весьма схематически. Иногда, когда терапевт не делает записи того, что считает «тривиальным» или «не имеющим отношения», после его рассказа консультант может не понять происходившего. Если он попросит терапевта рассказать подробности «тривиального» или «не имеющего отношения» эпизода, все становится ясно. В таких случаях эпизод был «тривиальным» только в свете знаний терапевта или имеющим отношение только к его фантазиям, а не к внешней реальности; или по каким-то собственным причинам он постарался не слушать внимательно. И наоборот, то, что иногда кажется наиболее важным терапевту, важно скорее для его фантазий, чем для прогресса пациентов; такая ситуация часто приводит к публикации преждевременных мнений.
Записи, сделанные после встречи, обладают теми же недостатками, но в более слабой форме. Если терапевт старается запомнить то, что потом запишет, до некоторой степени его внимание, а также эффективность ослабевают. Разумеется, записи, сделанные в ходе встречи помощником терапевта, смущают присутствующих еще больше, чем магнитофон, хотя они могут «приспособиться» к этому.
Память. Рассказывая по памяти, терапевт делает сознательный и подсознательный отбор, так что может опустить важный материал, в особенности свое участие в играх в ходе встречи. Однако комментарии консультанта могут напомнить ему об этих и других опущениях. Это следует понять с самого начала, чтобы оба участника чувствовали себя свободно. Терапевт не должен смущаться, если после его рассказа о том, что он считает самым важным в ходе встречи, замечание консультанта заставляет его вспомнить целый пропущенный сегмент. Это совершенно естественный ход событий, который следует считать само собой разумеющимся и принимать без всяких извинений или раздражения.