Групповое Лечение
Шрифт:
В одном случае коллега спросил доктора Кью, не хочет ли он провести «клинический эксперимент» и принять в группу (а в то время это была единственная группа, которую в данной клинике вел доктор Кью) тридцатилетнего мужчину, мистера П., — этот человек страдал церебральным параличом и испытал множество форм лечения: нейрохирургию, медикаментозное лечение, трудотерапию и психотерапию и лечился последовательно у социального работника, психолога и психиатра. Доктор Кью поговорил с мистером П. и пришел к выводу, что он совершенно не подходит для групповой терапии и в особенности для пребывания в группе матерей, поскольку у него слишком сильно проявляется замедленность движений, отсутствие координации и нарушения речи. Пациент был чрезвычайно разочарован, когда доктор Кью сказал ему, что он не подходит для групповой терапии, и посоветовал вернуться к психиатру или обратиться за помощью в фонд лечения церебрального паралича. Когда доктор Кью рассказал этот случай одному из
Разумеется, доктору Кью следовало либо принять вызов, либо отказаться от своего мнения о ненужности критериев отбора. Он позвонил социальному работнику мистера П. и попросил передать, что тот может прийти на следующее занятие группы и убедиться, что он для нее не подходит. Мистер П., в свою очередь, принял вызов. Доктор Кью предвидел, что вначале матери будут испуганы гиперактивностью мистера П., но, вопреки его ожиданиям, их страх длился не недели или месяцы, а лишь около пяти минут. Когда десять минут спустя мистер П. уронил на пол газету и ни одна из женщин не попыталась ее поднять, предоставив мистеру П. делать это самому, доктор Кью понял, что все будет в порядке. С самого первого занятия для всех присутствующих стало очевидно, что многие из случайных или «неконтролируемых» движений мистера П. по своей природе являются трансакциями. Как только это было установлено и проработано в подробностях, последовало быстрое улучшение, так что к концу восьми недель мистер П. оказался способен делать многое из того, что не пытался никогда в жизни, например, путешествовать целую неделю самостоятельно. Все присутствующие согласились, что это один из самых впечатляющих случаев в группе, а для доктора Кью этот случай стал одним из наиболее наглядных достижений в его карьере группового терапевта.
В данном случае тенденция к исключению пациента была основана на осознанной тревоге терапевта, его снобизме. Мало кто, кроме собственных учеников, стал бы осуждать его за отказ принять в данных обстоятельствах такой сложный случай двигательных нарушений, в особенности потому, что прием мистера П. угрожал относительно спокойному ходу занятий и прогрессу всех остальных членов группы. Однако тот факт, что отказ от данного пациента простителен, совсем не означает, что он хорошо обдуман или клинически оправдан. Мистер П. лечился в группе в течение двух лет, а спустя еще три года успешно работал в качестве одного из клерков на предприятии.
Подводя итоги, скажем, что терапевт должен быть готов принять в группу любого пациента и ни один пациент не должен быть исключен из группы, пока явные и видимые доводы терапевта не будут самым строгим образом проанализированы им самим и другими.
Чтение таблиц и историй болезни. После того как пациента направили к терапевту и его имя записано для включения в определенную группу, терапевт получает историю болезни или выслушивает рассказ направившего к нему пациента специалиста. Вероятно, для начинающего лучше прочесть историю болезни или выслушать описание направившего специалиста, поскольку в таком случае он будет менее уязвим при возникновении трудностей. Однако в принципе это нежелательно. Пациент должен представиться сам, так, как он считает необходимым, а терапевт при этом получает личное впечатление о пациенте. Записи и устные описания содержат в себе представление другого человека о пациенте, основанное на том, каким пациент казался предыдущему терапевту. В этом смысле чтение записей может даже повредить делу, поскольку вносит в отношения терапевта и пациента нечто искусственное, нечто похожее на отчет детектива о поведении вашей собственной невесты или на изучение ее психологических тестов. Однако есть некоторое количество существенных проблем, с которыми необходимо ознакомиться: есть ли у пациента или были в прошлом заболевания, которые должны учитываться при прогнозе; принимал ли он медикаменты и какие именно; подвергался ли шоковой терапии или нейрохирургическим операциям. В частной практике проверка физического состояния пациента может быть осуществлена путем направления его в какое-нибудь медицинское учреждение для полного обследования. В любом случае до поступления в группу или вскоре после поступления любой пациент, который давно не проходил физическое обследование, должен его пройти.
Случай-иллюстрация. Доктор Кью никогда не читал истории болезни женщин, которые поступали в материнскую группу, и избегал необязательных обсуждений с врачами состояния их детей; именно этой самодисциплине он приписывал свои спокойные отношения с матерями в группе и их удовлетворительный прогресс с минимальным количеством ненужных слез. Следует отметить, что занятия группы были открыты для подготовленных гостей, но ни один из детских врачей этой возможностью не воспользовался. Решающим фактором в этом отсутствии коммуникации было то обстоятельство, что все заинтересованные лица — и терапевт и пациенты — были удовлетворены.
Аналогичные соображения справедливы относительно других внешних источников
Мистер Б., ветеран флота, прошедший несколько курсов шоковой терапии, представился терапевту как шизофреник в состоянии ремиссии. Через шесть месяцев после начала лечения один из его родственников позвонил доктору Кью и возбужденно рассказал, что мистер Б. снова пьет и что у него неприятности с полицией. Когда рассматривалась в начале лечения его психиатрическая история, мистер Б. упомянул о том, что изредка выпивал, но не считал это серьезной проблемой. Телефонный звонок послужил первым указанием на то, что пьянство — гораздо более серьезная угроза, чем в то время признавал сам пациент. Звонок был упомянут в следующем интервью, «вывешен на флагшток, чтобы пациент ему салютовал», так сказать, но сам пациент по-прежнему решил минимизировать ситуацию, и терапевт последовал его желанию. В последующие два-три года были еще звонки, и о каждом из них сообщалось мистеру Б. на случай, если он готов обсудить проблему, но каждый раз тот отмахивался, и терапевт не настаивал. Со временем пациент сам заговорил об этом и представил дело совсем в другом виде, чем его родственник. На протяжении всех этих лет он устойчиво прогрессировал, и возврата шизофрении не было. Доктор Кью совершенно уверен, что благополучный исход заболевания и усилившееся понимание пациента связаны с тем, что терапевт с уважением относился к тому, каким мистер Б. представляет себя в то или иное время. Мистер Б. был благодарен доктору Кью за то, что тот не позволил информации, полученной из постороннего источника, повлиять на их взаимоотношения. Даже благоприятные сообщения в этом смысле вызывают возражения.
Многие терапевты согласятся, что чрезмерное внимание к посторонней информации (или информаторам) слишком часто влечет за собой опасность провокации со стороны третьего участника игры «Ну-ка, ты (терапевт), подерись с ним (пациентом)». Даже если постороннее вмешательство оправдано, оно может так подействовать на терапевта, что тот больше не будет свободен в своем представлении о пациенте. Если он позволит себе попасть под влияние внешних источников, значит, недооцениваются его собственные интуиция и опыт. Тем не менее всегда следует выслушивать тех, кто направляет пациента, и профессионально вежливо отвечать, и им совсем не обязательно знать о подлинном отношении терапевта. Такая позиция требует большой независимости и даже смелости, поскольку в случае, если что-нибудь пойдет не так, терапевт становится уязвимым для критики. По этой причине для него вдвойне важно сохранять хорошие отношения со всеми имеющими отношение к пациенту. Молодые терапевты, карьера которых под вопросом, могут позволить себе роскошь полной свободы во взгляде на пациента только в том случае, если пользуются в своей методике полной поддержкой со стороны руководителей.
То же самое соображение относится к довольно распространенной просьбе к пациенту написать автобиографию. Справедливо, что в таком случае пациент в своем жизнеописании представляет себя групповому терапевту, а не какому-то другому лицу, но это может только затуманить проблему. Если такие автобиографии существуют, их следует отложить до тех пор, пока некоторые их моменты не приобретут смысл и о них тогда стоит подумать. Хорошо подготовленный клиницист должен уметь составлять независимое мнение о пациенте; в таком случае с другими источниками информации можно консультироваться при составлении окончательного мнения. Информация сама по себе, если она не имеет особой важности, является лишним грузом и иногда мешает клинической остроте собственных наблюдений терапевта.
Запоминание историй болезни. Если женщина поглощена своими материнскими заботами, никто в группе не забудет, что у нее есть дети. А с другой женщиной может случиться так, что терапевт, если он не привык все записывать, в течение года несколько раз спросит, сколько у нее детей. Если терапевт заранее запомнил истории болезни пациентов, подобный любопытный «недостаток материнской гордости» может оставаться скрытым. И расслабленность терапевта в отношении запоминания историй болезней может отрицательно сказаться на прогрессе женщин с психологическими проблемами в области материнства.