Групповое Лечение
Шрифт:
Выбор метода. Магнитофонные записи полезны для начинающих, потому что с их помощью можно проанализировать происходившее — трансакцию за трансакцией, и терапевт при этом развивает свое искусство интерпретации особенностей словаря, интонации и таких невербальных звуковых проявлений, как кашель, смех или хмыканье. Для более продвинутых обучающихся заметки, сделанные после встречи, полезней, потому что можно под руководством консультанта быстро просмотреть ход встречи и выявить все игры и другие социальные действия. Студенты третьего года и преподаватели лучше всего представляют происходившее в виде анамнеза, потому что в таком случае могут кратко изложить происходившее и сосредоточиться на специфических проблемах или трудностях.
Выбор консультанта. Лечебное учреждение и терапевт должны четко определить квалификацию руководителя групповой терапии, потому что в этом случае часто возникают аномальные ситуации. Консультант должен не только обладать личным клиническим знанием групповой терапии, но и достаточной подготовкой и опытом в индивидуальной терапии и групповой динамике, а также предпочтительно — в клинической психиатрии, хотя, если этого нет, с самого начала следует предусмотреть возможность добавочных консультаций психиатра. Раньше, а до некоторой степени и сейчас терапевту приходилось и приходится самому подбирать себе консультантов. Однако сейчас существует достаточное количество центров по подготовке и много хорошо подготовленных консультантов по групповой терапии, чтобы отбор делался тщательно. Sine qua non [3] хорошего руководителя — он должен сам весьма активно заниматься групповой терапией (с возможным исключением немногих специалистов старше семидесяти лет). Если терапевт работает в каком-то учреждении, лучше, если консультант будет не из этого учреждения. В противном случае они оба могут быть ограничены какими-либо правилами этого учреждения и в определенном смысле станут жертвами folie a deux. [4]
3
Совершенно необходимое, непременное условие; буквально — «без Чего нет», латин. — Прим. Перев.
4
Возникновение у двух тесно связанных людей одинаковых иллюзий или заблуждений; буквально «двойное безумие». — Прим. перев.
Частота. Лучше, чтобы встречи с руководителем были регулярными, предпочтительно раз в неделю. Если встречи происходят реже, они становятся эпизодическими. Начинающему требуется около шести недель, чтобы начать понимать смысл терминологии, примерно шесть месяцев — чтобы разобраться в клиническом применении принципов, и еще шесть месяцев — чтобы приобрести определенное мастерство и уверенность в применении этих принципов. Поэтому рекомендуются еженедельные встречи с руководителем в течение года.
Наедине или в присутствии других. Руководство в виде семинара имеет определенные преимущества: то, что упустил один наблюдатель или слушатель, может заметить другой. Однако есть и недостаток: консультант не может сосредоточиться и говорить с терапевтом в присутствии других людей так же откровенно, как наедине. В целом обсуждение наедине обычно предпочтительней, поскольку семинар предоставляет слишком много возможностей для введения слишком большого количества противоречивых интерпретаций и теорий, что может смутить терапевта, даже если он настроен дружески и стремится к сотрудничеству. Это ослабляет его уверенность в собственной терапевтической программе, а поскольку такая уверенность сама по себе является важным терапевтическим фактором, это ослабление оказывает пагубное воздействие.
После всех этих предварительных консультаций терапевт может обдумать условия занятия группы.
Помещение. Помещение следует подбирать с учетом размера, изолированности и звуконепроницаемости. Должно быть достаточное количество стульев, чтобы сели все, кого ждут, и еще два-три неожиданных посетителя. Помещение не должно быть аскетически пустым, поскольку это создает угнетающую атмосферу. Это затруднение можно устранить, повесив на стены несколько картин. С другой стороны, не должно быть слишком много объектов, способных отвлечь внимание пациентов и побудить их обмениваться тривиальностями насчет мебели, оборудования и украшений.
Пациенты предпочтительно должны сидеть примерно кругом, а не рядами, за исключением экспериментальных ситуаций. Расположение за столом осложняет проведение встречи, так как провоцирует курение, расслабленные позы и другие маневры отвлечения, к тому же скрывает от наблюдения нижнюю часть тела, а значит, и стимулы, которые могут вызвать существенные реакции. В подобной ситуации терапевт может не заметить такие важные знаки напряжения, как подергивание ноги. Если пациенты сидят за столом, они к тому же лишаются возможности физического эксгибиционизма, и эта тенденция может никогда не привлечь внимание терапевта. Однако сам факт, что положение за столом создает дополнительные удобства и защиту для пациентов и делает происходящее менее концентрированным — что в большинстве случаев замедляет терапевтический прогресс, — в лечении возбужденных или нестабильных пациентов, таких, как маньяки или шизофреники, может оказаться преимуществом. Начинающий может захотеть поэкспериментировать в этом отношении, используя соответствующие приборы, потому что без них он получит только клиническое впечатление, а не сопоставимые результаты. Он может провести несколько встреч за столом, а потом убрать его, или наоборот начать без стола, а потом поставить его, или вести параллельно две группы — одну со столом, другую — без стола. Однако этот эксперимент не должен отражаться на терапевтической цели группы. Более сложный проект, который может быть только чисто экспериментальным, заключается в том, что в одной группе верхняя половина тела пациентов закрыта занавесом, а в другой — нижняя половина столом.
Пища. Прием пищи аналогичен расположению за столом. Возникающие при этом ритуалы и действия создают преграду, за которой пациенты могут скрываться. В большинстве случаев это нежелательно, но в случае психотиков бывает полезно предоставить им возможность защиты. Если подается пища, это не должно рассматриваться как умный ход со стороны терапевта; все происходящее следует рассмотреть — трансакция за трансакцией и минута за минутой. Если терапевт серьезно и добросовестно осознает, какое дополнительное бремя он при этом взваливает на себя, он дважды подумает, прежде чем идти на такое усложнение.
Размещение. Терапевт должен сидеть в углу, потому что диагональная позиция позволяет в любой момент видеть каждого пациента. В пределах его достижимости должна быть доска с набором разноцветных мелков, и он должен научиться ими пользоваться. Чтобы не страдала острота зрения, он должен сидеть спиной к окну, а если это неудобно, окно следует завесить и проводить встречу при искусственном освещении. Такое расположение не следует рассматривать как профессиональную тайну или прием, навязанный пациентам без объяснения; причины такого расположения следует объяснить, чтобы больше эта тема не поднималась. Никакие сомнительные соображения об «удобствах» пациентов не должны мешать терапевту занять необходимое для наблюдения место. Для него так же важно, чтобы свет не бил в глаза, как для хирурга, и любое длительное обсуждение этой проблемы (за исключением параноидальных пациентов с особыми проблемами в этой области) будет такой же помехой, как и в операционной.
Стулья следует разместить с учетом размеров помещения, но так, чтобы пациенту трудно было «отгородиться» от остальных и чтобы нельзя было образовать «задний ряд». Для робких шизофреников можно сделать временное исключение из этого правила. Терапевт должен знать, что существуют критические расстояния между людьми, которые влияют на их поведение. Дистанция, при которой два человека, сидящих рядом, не могут коснуться друг друга вытянутыми руками, слишком велика для групповой терапии, так как психодинамически представляет собой изолированную позицию. Следующая имеющая значение дистанция — длина согнутой руки. Еще одна — когда индивид, изменяя положение ног, должен стараться не коснуться соседа. Если людей еще больше, они проявляют осторожность, сгибая локти. Специальное динамическое значение для групповой терапии имеет дистанция, на которой люди могут видеть все подробности лица соседа, — это примерно двадцать дюймов. [5] Такое расстояние составляет границу «интимности». В пределах этого расстояния пациенты, глядя друг на друга, могут ощутить так называемое «эйдетическое восприятие», что способно вызвать ощущение тревоги.
5
Чуть больше 50 сантиметров. — Прим. Перев.
Расстояние, которое вызывает наименьшую двусмысленность в терапевтической ситуации, — чуть меньше вытянутой руки. Это так называемое «расположение рядом», оставляющее свободу движения ног и рук без помех для соседей.
Если идеальное размещение невозможно, терапевт должен постараться максимально, насколько позволяют обстоятельства, к нему приблизиться. Вполне возможно проведение продуктивной встречи в номере гостиницы, если терапевт не позволит вовлечь себя в псевдоаналитическое обсуждение обстановки. Наиболее отвлекающая ситуация возникает в небольшом помещении с неподвижным столом, так что либо терапевту, либо одному из пациентов приходится сидеть за этим столом. Если этот стол можно убрать, это следует сделать без колебаний.