Иммунитет атакует. Почему организм разрушает себя

Смитиенко Илья

И у врожденного, и у приобретенного иммунитета две основы: гуморальное и клеточное звено. Гуморальный иммунитет представлен белковыми структурами – иммуноглобулинами и системой комплемента, которые циркулируют в кровотоке, проникают в зараженные ткани и тем самым позволяют бороться с самыми разными инфекциями. Иммуноглобулины, которые настроены против конкретной мишени (антигена), называют антителами. Обычно этой мишенью выступают частички оболочки вируса или бактерии, различные токсины и другие чужеродные элементы. Однако при аутоиммунных заболеваниях в иммунной системе происходит сбой распознавания «свой-чужой» и возникает агрессия по отношению к собственному организму. Как результат появляются аутоантитела, то есть иммуноглобулины, которые направлены против элементов собственных тканей и органов, в итоге иммунитет ошибочно атакует свой же организм.

Клеточный

иммунитет представлен самими разными типами лейкоцитов. Лейкоциты – это белые кровяные тельца, плавающие в нашей крови и являющиеся «солдатами» нашей иммунной системы. Основными игроками команды приобретенного клеточного иммунитета являются Т-лимфоциты (их много типов и подтипов) и В-лимфоциты, в то время как остальные разновидности лейкоцитов (нейтрофилы, моноциты и макрофаги, эозинофилы и т. д.) – это «войска» главным образом врожденного иммунитета. В развитии аутоиммунных заболеваний особая роль отводится В-лимфоцитам, так как именно в них вырабатываются иммуноглобулины (антитела), которые при агрессии иммунной системы направлены против своего же организма. Как раз определение различных аутоантител в крови играет важную роль для установления диагноза той или иной болезни. В большинстве случаев для каждой болезни существует «свой» набор аутоантител, но иногда они характерны для нескольких заболеваний. Уничтожение «фабрики» аутоантител, то есть В-лимфоцитов, является одним из способов лечения некоторых заболеваний (АНЦА-васкулиты, ревматоидный артрит).

Очень важны для развития воспаления при аутоиммунных или иммуноопосредованных болезнях провоспалительные цитокины – это белковые структуры, которые выделяются самыми разными клетками нашего организма (причем не только лейкоцитами!) и способствуют развитию повреждения органов и тканей. К самым важным среди них относят: фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа), интерлейкин-1 (ИЛ-1), интерлейкин-5 (ИЛ-5), интерлейкин-6 (ИЛ-6), интер-лейкин-17 (ИЛ-17), интерлейкин-23 (ИЛ-23). Это нужно знать, потому что за последние годы разработаны генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), которые способны заблокировать цитокины и остановить воспаление. Мы обсудим такие лекарства в разделе «Лечение аутоиммунных заболеваний».

Один из самых часто задаваемых вопросов у меня на приеме: как поднять иммунитет? Это желание у большинства пациентов, которые интересуются этим вопросом, вызвано частыми ОРВИ, рецидивами губного герпеса или другой инфекции. К сожалению, в мире нет доступного и эффективного лекарства, способного сделать наш иммунитет крепче. Если где-то вы читаете про волшебный препарат, повышающий иммунитет, это почти всегда лукавство или, как сейчас принято говорить, маркетинговый ход.

Единственный препарат, который действительно дополнительно защищает наш организм от инфекции, – это внутривенный человеческий иммуноглобулин, который чаще всего используют при врожденном или приобретенном дефиците собственных иммуноглобулинов.

Однако это серьезное и очень дорогое лекарство, и показания для его применения должны быть весомые. Обычные же иммуномодуляторы или иммуностимуляторы серьезного воздействия на имунную систему не оказывают, а для пациентов с аутоиммунными заболеваниями и вовсе могут быть опасны своей способностью провоцировать болезнь. Подробнее мы это обсуждаем в разделе «Наше отношение к иммуностимуляторам или иммуномодуляторам». Поэтому рекомендации, как «поднять» иммунитет, обычно ограничиваются следующим: занимайтесь спортом (без фанатизма), сбалансированно питайтесь (чтобы были белоксодержащие продукты и витамины), откажитесь от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, прием наркотических препаратов).

Когда диагноз вообще неизвестен. Немного поговорим о «трудном» диагнозе

Иногда даже полноценное и всестороннее обследование не позволяет выявить причину плохого самочувствия, и тогда речь заходит о «трудном» диагнозе. Если вы оказались в подобной ситуации, не отчаивайтесь, давайте обсудим, как следует поступать в таких случаях. Как правило, хронические проблемы, которые изводят больных без конкретного диагноза, можно подразделить на четыре группы: лихорадка (повышение температуры тела) неясного происхождения, длительно сохраняющееся воспаление из неизвестного источника, хронические боли или постоянная усталость без конкретной причины. Очень важно подчеркнуть: если вы плохо себя чувствуете и при этом есть проблемы в эмоциональной сфере (выраженный стресс, тревожность, навязчивые мысли, сниженное настроение или апатия), а проведенное всестороннее медицинское обследование никаких отклонений не выявило, – необходимо в первую очередь обратиться к психотерапевту или психиатру. Если назначенное этим специалистом лечение окажется неэффективным или самочувствие станет ухудшаться, нужно, не бросая текущего лечения, продолжить диагностический поиск.

Лихорадка неясного генеза. Под этим термином врачи понимают повышение температуры тела выше 38,3 °С продолжительностью более трех недель; при этом пациенту проведено полноценное обследование (в том числе не менее недели в условиях стационара), а причина лихорадки все равно неясна. В обычной жизни пациенты гораздо чаще сталкиваются с субфебрилитетом неясного генеза, когда температура тела многие месяцы колеблется в пределах 37,1–37,5 °С и иногда поднимается даже до 38 °С. Как правило, пусть и длительное, но небольшое повышение температуры тела для абсолютного большинства случаев не является чем-то страшным и возникает в результате нарушения теплового обмена (терморегуляции) после перенесенных инфекций, некоторых хронических заболеваний, хронического стресса. Температура 37,1–37,3 °С не требует лечения и постоянного наблюдения, в том случае если вы уже обследовались и у вас нет значительно увеличенных лимфатических узлов, имеются нормальные показатели СОЭ и С-реактивного белка, а также исключена гиперфункция щитовидной железы (то есть тиреотропный гормон в норме).

Пациентам с сохраняющимся субфебрилитетом необходимо избегать стрессов и тревоги, заниматься спортом, изучать любые медитативные и дыхательные техники, а обращение к врачам оставить только на случай очевидного ухудшения самочувствия.

Когда же мы говорим о классической лихорадке неясного генеза со стойко высоким и непонятным повышением температуры тела, то подойти к этому вопросу нужно со всей серьезностью. Программа обследования должна как минимум включать в себя общий анализ крови и мочи, СОЭ, С-реактивный белок, посевы крови на инфекцию, рентген грудной клетки и УЗИ брюшной полости. При необходимости врачи проводят дообследование околоносовых пазух, щитовидной железы, молочной железы (для женщин), клапанов сердца, органов малого таза, выполняют гастро- и колоноскопию. Основной поиск причины ведется по трем большим направлениям: инфекционные, онкологические и ревматические заболевания. После стандартных обследований могут быть взяты специальные дополнительные тесты на инфекцию (обязательны среди них на ВИЧ и туберкулез), на многочисленные ревматические болезни, проведены исследования органов при помощи компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, ультразвуковые и рентгеноконтрастные исследования сосудов. В некоторых случаях может потребоваться биопсия органа или ткани, если существуют какие-то структурные аномалии, которые врач хочет дополнительно обследовать. Если даже более детальное обследование не дало объяснения причины лихорадки, следующим этапом в большинстве случаев специалисты рекомендуют проводить позитронно-эмиссионную томографию с 18F-фтордезоксиглюкозой, это исследование позволяет обнаружить многие (но не все!) злокачественные образования, а также найти источник воспаления как причину лихорадки.

Воспаление очень часто идет рука об руку с лихорадкой неясного генеза, но иногда бывает, что мы видим в крови пациентов значительно повышенные показатели СОЭ и/или С-реактивного белка (это лабораторные маркеры воспаления) при нормальной температуре тела. Например, так нередко происходит при артериите Такаясу. Воспаление неясного генеза обследуется по тем же правилам, как и лихорадка неуточненного происхождения, однако именно при длительном и стойком воспалении диагностическая значимость позитронно-эмиссионной томографии с 18F-фтордезоксиглюкозой существенно выше. Вот почему это исследование мы чаще используем среди пациентов с хроническим неясным воспалением, чем с изолированной лихорадкой.

Как при лихорадке, так и при воспалении неуточненного происхождения параллельно обследованию врачи используют антибактериальные препараты широкого спектра действия для пробного лечения вероятной инфекции. При отсутствии от них эффекта прибегают к глюкокортикоидным препаратам как к лекарствам, способным снизить воспаление вне зависимости от его причины.

Обратите внимание, что даже в самых известных медицинских центрах мира бывают пациенты с неуточненными причинами лихорадки и воспаления, в подобных ситуациях пациент выписывается из стационара, находится под динамическим амбулаторным контролем и получает лечение, которое помогает снизить температуру тела и воспаление (чаще всего это глюкокортикоиды).