Как избежать врачебных ошибок
Шрифт:
Столкнувшись с врачебной ошибкой, нужно уметь различать два типа таких ошибок — по неведению и по недомыслию. Основная часть книги посвящена причинам возникновения ошибок второго типа — в процессе диагностики, лечения и установления взаимоотношений между врачом и больным. Каковы же источники ошибок по неведению?
Знания не приобретают раз и навсегда, и ошибки по неведению совершают не только студенты и начинающие врачи.
Новые болезни, новые подходы к диагностике и лечению, новые технические средства появляются так быстро, что многие практикующие врачи с каждым годом чувствуют себя все более невежественными. У ошибок по неведению три основных источника:
— неумение учиться;
— неспособность поддерживать форму;
— незнание пределов своих возможностей.
Главная цель
Не нужно слишком пугать студента тем, что его незнание непременно приведет к гибели людей. Не говорите врачу, что если он чего-то не знает, то он скверный врач и не имеет права заниматься медициной, — это источник самобичевания и ужасных страданий врача, и кроме того — это большая ложь [1].
Приобретение знаний требует тяжелой работы, но одновременно и способности к размышлению. Врач должен научиться отступать на шаг, подытоживать то, что ему известно, и видеть картину в целом. Недолгое, но ценное время для такого рода обобщений обычно предоставляет учеба в медицинском институте и период последипломного обучения [43] .
43
Приблизительная схема медицинского образования в США может быть представлена следующим образом. Образование начинается в колледже, где будущий студент-медик в течение 4 лет изучает фундаментальные науки. Затем следует поступление в медицинский институт (medical school) и обучение клиническим дисциплинам в течение 4 лет, затем — 1 год интернатуры (mtcroship) и 2–3 года резидентуры (residency) — в замсимости от специальности. После этого врач, при условии успешной сдачи экзаменов, имеет право заниматься самостоятельной практической работой. Большинство врачей, однако, стремятся пройти углубленное изучение какой-либо специальности в течение 3 лет клинической стажировки (clinical fellowship), которую нередко дополняет научная стажировка (reseatch fellowsbip). Сопоставление с привычными нам понятиями (ординатура, аспирантура) не имеет большого смысла, так как обязанности резидентов или врачей-стажеров существенно отличаются от обязанностей ординаторов и аспирантов.
Для этого больше всего подходят три периода — конец второго и четвертого курсов института и окончание резидентуры. Важно, чтобы студенты и врачи использовали время, выделяемое для подготовки к клинической практике, резидентуре и самостоятельной работе, не только для попыток заучить как можно больше, но для обдумывания уже известного. Факты задержатся в памяти ненадолго, если не будут приведены в систему, обеспечивающую доступ к информации в будущем. Зачастую просмотреть хороший учебник и лишний раз почитать об известном — лучший способ подготовки и к экзаменам, и к дальнейшей работе.
Оставаться в форме труднее, чем набрать ее. Перегруженному работой практикующему врачу слишком легко убедить себя в том, что его квалификация вполне достаточна, особенно если большинство больных удовлетворены лечением и поправляются. Сэр Уильям Ослер писал: «Удивительно, что врач может практиковать, читая совсем мало; неудивительно, что это у него очень плохо получается» [2].
Большинство врачей достигают приемлемого уровня знаний в избранной ими специальности к концу резидентуры, гораздо меньше врачей остаются достаточно грамотными через 15, 30 или 45 лет работы. В самом деле, опытные практикующие врачи гораздо больше сомневаются в своей способности выдержать медицинские экзамены на право практиковать, чем студенты-медики или врачи, работающие в университетских клиниках. Они долго сопротивлялись введению периодической аттестации, и лишь немногие из них добровольно идут на предусмотренные ею экзамены. Парадоксально, но студенты и недавние выпускники медицинских институтов испытывают основные трудности при использовании накопленных знаний, т. е. наиболее подвержены ошибкам по недомыслию, тогда как опытные врачи совершают ошибки, как правило, по неведению, будучи не знакомы с целыми новыми разделами медицины, с новыми диагностическими и лечебными методами.
Если попытаться ответить на вопрос, как сохранить форму, то вряд ли в голову придет что-либо, кроме необходимых для этого времени и внимания. Однако несколько советов могут сделать ваши усилия чуть более эффективными и приятными.
Во-первых, задумайтесь над собственным подходом к учебе: какие сведения вы усваиваете лучше — полученные на лекциях, из книг, из видеозаписей, при обсуждении в кругу коллег и т. д. Сочетание различных путей накопления информации может способствовать ее удержанию в памяти и оживлению процесса учебы, однако для повседневного самосовершенствования необходимо что-то одно, более всего соответствующее вашему образу жизни и подходу к обучению. Участие в общих врачебных обходах, прослушивание записей в автомобиле по дороге домой, чтение медицинских журналов перед сном — любой способ может лучше других отвечать вашему характеру и привычкам. Сейчас столько различных путей самосовершенствования, что врачу есть из чего выбирать.
Во-вторых, не менее важно точно определить цели продолжения медицинского образования и убедиться, что они не противоречат вашим взглядам на жизнь и характеру работы. Если вы собираетесь специализироваться в быстро развивающейся области и сосредоточиться на применении последних достижении медицинской техники, то главным может стать чтение научной периодики. Однако ставя себе такую цель, нужно четко осознавать ограничения, присущие клиническим испытаниям. Перед внедрением их результатов в практику имеет смысл по крайней мере подождать отзывов читателей на новые данные. Если ваша цель — прогресс в более широкой области, главным может стать изучение мнений экспертов по спорным вопросам и их рекомендаций. Обзоры литературы в крупнейших медицинских журналах и периодические школы, например, в рамках Программы самоконтроля Американской врачебной коллегии (MKSAP), помогут вам быть в форме и в то же время сохранять необходимую осторожность. Ежегодные занятия по программам, подобным MKSAP, позволят вам получить не только новую информацию, но и общее представление о современных тенденциях в медицине.
Как определить пределы своих возможностей
Знание собственных пределов восприятия информации, понимания новых концепций и овладения практическими навыками очень важно для практикующего врача.
Мы знаем, что возможности наши ограничены, но не знаем, где проходит эта граница, и не замечаем, как наше высокомерие берет верх над скромностью, а это — самое ужасное [1].
Высокомерия в медицине сколько угодно, оно простительно, но лишь отчасти, только когда уравновешено высоким профессионализмом. Вероятно, более опасного сочетания, чем высокомерие и невежество, вообще не существует. Осознавать пределы своих возможностей — это знать, когда обратиться за помощью к коллеге, постоянно совершенствоваться и не браться за решение непосильных задач. Осознание врачом пределов своих возможностей — залог квалифицированной медицинской помощи. Врачи готовы признать, что не являются специалистами по всем болезням. С гораздо меньшей охотой они согласятся с тем, что не в состоянии вылечить всех тех, чьи болезни попадают в сферу их профессиональных интересов. Неспособность признать неудачу, воспользоваться советом и откровенно обсудить упущенные возможности — четкая формула краха медицинской карьеры. Дистанция и объективность позволяют авторитетным коллегам без труда распознать таких врачей. Тот, кто не понимает, кому и чем он может помочь, обречен на неудачи.
В повседневной клинической работе врачебные ошибки неизбежны. Студентом я и не подозревал, что у грамотных врачей случаются грубые ошибки. В студенческие годы мы часто посещали врачебные конференции, участвовали в обходах и, насколько я помню, откровенно презирали тех, кто совершал ошибки [3].
Ошибки — неотъемлемая часть нашей работы, поэтому, совершив ошибку, надо знать, как себя вести. Что должен делать врач, столкнувшись с собственной ошибкой? Перед тем как предложить несколько конструктивных подходов к этой проблеме, давайте сначала рассмотрим неправильные, деструктивные реакции врачей на собственные ошибки.
Исследователи, наблюдавшие за поведением начинающих врачей, выделяют три возможных деструктивных подхода к ошибкам [4]:
— отрицание;
— оправдание;
— отстранение.
Когда врачей спрашивали об ошибках, совершенных ими самими и их коллегами, ошибки коллег признавали почти все. Более половины опрошенных сообщало о собственных серьезных промахах, совершенных в первые два месяца интернатуры. В некоторых случаях эти ошибки повлекли за собой гибель больного. Говоря о собственных ошибках, врачи вспоминали действия, приведшие к возникновению сердечной недостаточности, перфорации органов, усугублению почечной недостаточности, и отказы в госпитализации при острых формах ишемической болезни сердца.