А. В. Шпектор, Е. Ю. Васильева
Кардиология. Клинические лекции

«Сие изящное строение сердца с приходящими к нему жилами служит единственным побуждением к кровообращению».

Карл Линней

Предисловие

«...Ремесло
Поставил я подножием искусству».

Александр Пушкин

В основу этой книги положены лекции, которые авторы более 20 лет читали на курсах повышения квалификации врачей. Клинические лекции – это особый жанр. Он предусматривает диалог между автором и читателем, позволяет не только рассказать о результатах последних рандомизированных исследований, но и поделиться собственным опытом, высказать свое мнение по спорным вопросам. А таких вопросов в клинической кардиологии очень много. Сотни рандомизированных исследований, опубликованных к настоящему времени, позволили создать

прочную основу современной кардиологии. Исходя из их результатов, созданы и постоянно обновляются международные рекомендации, позволяющие врачу ориентироваться в стандартных ситуациях. Это абсолютно необходимо и подробно обсуждается в данной книге. В то же время любой опытный врач знает, что никакие рекомендации не могут предусмотреть всех возможных ситуаций. Не так уж редко приходится действовать за гранью доказательной медицины. Чем врач руководствуется в таких случаях? Некоторые говорят, что интуицией. Наши учителя, замечательные врачи Наум Александрович Долгоплоск и Виктор Николаевич Орлов, много раз показывали нам, что на самом деле и в самых сложных случаях все решают знания, наблюдательность и здравый смысл. Этот подход мы и постарались использовать в данной книге.

Авторы

Глава 1. Общие сведения о больном

Возраст является, как правило, первым ориентиром на пути к диагнозу. Опасность возникновения того или иного заболевания резко отличается в разных возрастных группах. Так, ишемическая болезнь сердца (ИБС) обычно возникает у людей старше 40 лет, а активный ревматизм, врожденные пороки сердца и сосудов чаще выявляются в молодом возрасте. Для гипертонической болезни характерным является повышение артериального давления в возрасте от 20 до 50 лет. В то же время при симптоматических гипертензиях это происходит раньше или позже. Конечно же сам по себе возраст очень грубый ориентир. Это, как сказал поэт, «взгляд, конечно, очень варварский, но верный». Например, ИБС у пациентов с наследственной гиперлипидемией может возникать и в очень молодом возрасте, а активный ревматизм описан у пациентов старше 80 лет. Однако, как известно, «частые болезни бывают часто, а редкие редко», и поэтому нужно иметь веские основания, для того чтобы диагностировать стенокардию у двадцатилетнего пациента.

Пол – так же, как и возраст, имеет ориентировочное значение. Ряд заболеваний, такие как первичная легочная гипертензия или системная красная волчанка, чаще возникает у женщин, тогда как узелковым периартериитом чаще болеют мужчины. Пол пациента является поправкой к возрасту и при диагностике ИБС. Известно, что это заболевание у мужчин возникает в среднем на 10 лет раньше, чем у женщин, и настороженность при осмотре 40–50-летнего мужчины, жалующегося на боли в области сердца, больше, чем при обследовании женщины того же возраста. Как правило, у женщин, страдающих с 40-летнего возраста стенокардией, выявляются четкие факторы риска – семейная гиперхолестеринемия, стойкая артериальная гипертония и другие.

Профессия и образ жизни пациента позволяют врачу оценить переносимость физических нагрузок, что достаточно объективно характеризует функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Если, например, грузчик жалуется на боли в области сердца при волнении, а на работе чувствует себя хорошо, то у врача достаточно оснований для сомнения в диагнозе стенокардии напряжения. Кроме того, интенсивные занятия спортом в анамнезе позволяют правильно объяснить синусовую брадикардию и гипертрофию левого желудочка, закономерно возникающие под влиянием циклических физических нагрузок.

Вредные привычки учитываются прежде всего при лечении больного, однако они могут иметь и некоторое диагностическое значение.

Если к врачу обращается молодой человек с жалобами на внезапно появившиеся перебои в работе сердца и выясняется, что незадолго до этого он выпил бутылку водки, то ясно, что именно алкоголь мог спровоцировать аритмию. Объективно при этом может регистрироваться не только экстрасистолия, но и пароксизмы мерцательной аритмии, повышение АД, тремор, потливость. Алкоголь, однако, может вызывать не только функциональные нарушения, но и тяжелое органическое поражение миокарда по типу застойной кардиомиопатии. Выявление у пациента с неясной кардиомегалией и недостаточностью кровообращения пристрастия к алкоголю помогает не только поставить диагноз, но и указывает на единственный способ остановить прогрессирование заболевания – полностью отказаться от спиртного. С другой стороны, алкоголь не является фактором риска для развития ишемической болезни сердца. Более того, показано, что малые дозы алкоголя (30–50 г водки в день) могут замедлить развитие атеросклероза, повышая в крови уровень антиатерогенных липопротеинов высокой плотности.

Курение пациента не имеет, пожалуй, самостоятельного значения при диагностике сердечно-сосудистых заболеваний, хотя, несомненно, является фактором риска ИБС и хронических легочных заболеваний, приводящих к развитию легочного сердца, что должно учитываться при лечении таких больных.

Выяснение диетических наклонностей пациента также позволяет иногда уточнить диагноз. Так, мы наблюдали 60-летнего пациента с распространенным атеросклерозом и выраженной гиперлипидемией. Наследственность у него не была отягощена, что делало диагноз семейной гиперхолестеринемии маловероятным. Выяснилось, что с детских лет больной ежедневно съедал на завтрак яичницу с салом из 5 яиц. Это и было одной из основных причин его заболевания, поскольку при отмене подобного завтрака уровень холестерина практически нормализовался.

Если удается выяснить, что пациент имеет привычку постоянно досаливать пищу, то это может объяснить раннее появление артериальной гипертензии и (или) ее устойчивость к медикаментозной терапии. Особенно показательно, если больной берет в руку солонку, даже не попробовав еду. Избыточное потребление соли, вызывающее задержку жидкости в организме, может дать возможность объяснить и на первый взгляд непонятное усиление одышки и (или) отечного синдрома у больных с недостаточностью кровообращения.

Злоупотребление крепким чаем или кофе, как известно, вызывает синусовую тахикардию и экстрасистолию, а на фоне органического заболевания миокарда может провоцировать и более серьезные тахиаритмии, вплоть до мерцательной аритмии или пароксизма желудочковой тахикардии.

Семейный анамнез, т. е. наличие тех или иных сердечно-сосудистых заболеваний у родственников больного, помогает сориентироваться в вероятности наследственного характера заболевания. При этом первостепенное значение имеет возраст, в котором болезнь сердца возникла как у нашего больного, так и у его родственников. Например, если отец больного умер от инфаркта миокарда в 70 лет, это еще не говорит о наследственной предрасположенности. Но если у близких родственников инфаркт или инсульт возникали в молодом возрасте (до 50 лет), то это сразу заставляет подумать о какой-то генетической предрасположенности. При этом если в семье нет склонности к артериальной гипертонии или сахарному диабету, то наиболее вероятной причиной раннего развития атеросклероза является наследственная гиперлипидемия, диагноз которой должен быть подтвержден определением уровня липидов в крови. Если липидный спектр окажется нормальным, то необходимо исключить значительно более редкую патологию, способствующую развитию ишемической болезни сердца в молодом возрасте, – наследственную тромбофилию (см. главу 28).

О наследственных тромбофилиях следует подумать прежде всего в случаях, когда в семейном анамнезе имеются указания на флеботромбозы и тромбоэмболии ветвей легочной артерии, возникавшие без явных предрасполагающих факторов (иммобилизации, травм, хирургических операций, недостаточности кровообращения, злокачественных новообразований). Эти варианты тромбофилий, обусловливающие возникновение главным образом венозных тромбозов, чаще всего связаны с недостаточностью естественных антикоагулянтов (антитромбина III, протеина C и S) или нарушениями фибринолитической системы. Необходимый для их выявления объем лабораторных исследований также обсуждается в главе 28.

Случаи внезапной смерти среди молодых родственников характерны для пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, а также больных с врожденным синдромом удлинения интервала QT. Подозрение на последний резко усиливается, если в семье отмечались врожденные нарушения слуха. В этих случаях может быть диагностирован синдром Джервелла–Ланга–Нильсена – сочетание удлинения интервала QT с глухотой. Изолированное удлинение QT описано как синдром Романо–Уорда. Причиной смерти при обоих заболеваниях являются пароксизмы особой полиморфной желудочковой тахикардии, легко переходящие в фибрилляцию желудочков. Подтверждаются или исключаются указанные синдромы очень просто – достаточно не забыть измерить длительность интервала QT на ЭКГ.