Кардиология. Клинические лекции
Шрифт:
• В подавляющем большинстве случаев нагрузка непосредственно провоцирует ангинозную боль, и приступ возникает на высоте нагрузки. Боль, возникающая через какое-то время после окончания нагрузки, характерна для кардиалгии, а не для стенокардии.
• В качестве провоцирующего теста предпочтительнее ориентироваться на ходьбу или подъем по лестнице, поскольку известно, что работа руками может вызвать боли и при остеохондрозе грудного отдела позвоночника, а подъем тяжестей нередко провоцирует боли при язве желудка.
• Стенокардия напряжения чаще всего проходит просто после остановки, но прием нитроглицерина, как правило, позволяет быстрее оборвать приступ, что также имеет диагностическое
• Специфичной для стенокардии является зависимость толерантности к физической нагрузке от погоды. В холодную ветреную погоду больной без остановки может пройти, как правило, значительно меньшее расстояние, чем в теплый день. Это объясняется, вероятно, тем, что в холодную погоду у больного стенокардией возникает частичный, подпороговый спазм коронарных артерий, исходно пораженных атеросклерозом. Возникновение такого спазма увеличивает степень сужения венечных сосудов, уменьшая кровоснабжение миокарда и толерантность к физической нагрузке. Кроме того, холод увеличивает общее периферическое сосудистое сопротивление, повышая тем самым нагрузку на миокард.
• Нередко у больных стенокардией встречается зависимость толерантности к нагрузке и от времени суток. Обычно наиболее трудными для пациента являются утренние часы, и по дороге из дома на работу приходится часто останавливаться, в то время как обратная дорога домой переносится значительно лучше. Приступы стенокардии утром, при выходе на улицу, хуже всего поддаются лечению, и нередко такие боли остаются единственными у пациента в период ремиссии заболевания. Объясняются они, скорее всего, тоже подпороговым спазмом, который вызывается повышением тонуса парасимпатической нервной системы в утренние часы. Известно, что именно в ранние утренние часы чаще всего возникают и приступы вазоспастической стенокардии Принцметала.
Однако все это – лишь нюансы. Самое главное, что если пациент утвердительно отвечает на вопрос: «Бывают ли у вас неприятные ощущения в груди при быстрой ходьбе, проходящие после остановки?», то диагноз стенокардии напряжения практически не вызывает сомнений (о двух редких исключениях из этого правила будет сказано ниже).
Гораздо сложнее диагностировать стенокардию покоя, поскольку в этом случае отсутствует ключевой симптом – связь болей с физической нагрузкой. Обычно выручает то, что изолированная стенокардия покоя бывает крайне редко. В подавляющем большинстве случаев она сочетается со стенокардией напряжения, и однотипность характера болей в покое и при ходьбе является наиболее надежным ключом к диагнозу.
Если же пациента беспокоят изолированные приступы болей в покое (стенокардия Принцметала), то это наиболее сложный вариант для дифференциальной диагностики. В такой ситуации необходимо учитывать всю клиническую картину в целом: описанные выше типичные для стенокардии локализацию и характер болей, их длительность, эффект от нитроглицерина, наличие факторов риска ИБС и отсутствие признаков внесердечных заболеваний, которые могут давать похожие приступы (см. ниже).
При диагностике изолированной стенокардии покоя следует также иметь в виду следующее.
• Приступы часто возникают в ранние утренние часы, нередко во сне.
• Эффект от нитроглицерина наступает обычно в течение 3–5 минут.
• В случае сильных длительных (более 20–30 минут) ангинозных болей, не уступающих нитроглицерину, следует прежде всего иметь в виду острый инфаркт миокарда. Во всех случаях, когда приступы болей, похожих на ангинозные, беспокоят пациента только в покое, диагноз должен быть верифицирован инструментальными методами. Наиболее убедительным является ишемическое смещение сегмента ST во время приступа, зарегистрированное при холтеровском мониторировании ЭКГ. Может помочь и стресс-тест, позволяющий выявить начальные стадии стенокардии напряжения (I функциональный класс), о которой пациент может не подозревать из-за невысокого уровня физических нагрузок в повседневной жизни. Кроме того, и при холтеровском мониторировании ЭКГ, и при стресс-тесте могут быть выявлены электрокардиографические признаки безболевой ишемии миокарда, которые сами по себе позволяют подтвердить диагноз ИБС (подробнее см. главу 22). В таком случае естественно будет рассматривать и исходно неясные приступы болей в покое как ишемические.
Отдельно необходимо сказать о редких случаях, когда стенокардия провоцируется переходом больного в положение лежа. Это так называемая стенокардия de cubitas. Возникает она вследствие того, что в положении лежа увеличивается приток венозной крови к сердцу, что повышает объем желудочков и по закону Старлинга увеличивает напряжение, развиваемое мышцей сердца. В этом случае, однако, потребление кислорода повышается по сравнению с физической нагрузкой, той же ходьбой, в частности, очень незначительно. Поэтому стенокардия de cubitas возникает обычно у больных с крайне тяжелым коронаросклерозом, когда даже такое минимальное повышение потребности миокарда в кислороде уже способно вызвать ишемию. В связи с этим у больных со стенокардией de cubitas практически всегда присутствует и классическая стенокардия напряжения, возникающая даже при небольших физических нагрузках (как правило, IV функционального класса). Их идентичность ощущениям, возникающим в положении лежа, и позволяет поставить правильный диагноз.
В полной мере сказанное относится и к стенокардии, возникающей после еды. Как известно, обильный прием пищи вызывает тахикардию, повышая тем самым потребность миокарда в кислороде. Однако нагрузка эта настолько невелика, что появление на ее фоне ангинозных болей свидетельствует о тяжелейшем стенозировании коронарных артерий. Как правило, эти пациенты не могут пройти и 100 метров, чтобы не возник классический приступ стенокардии напряжения. Как стенокардия de cubitas, так и появление стенокардии после еды указывают на тяжелый прогноз. Медикаментозная терапия часто малоэффективна, и больные, как правило, нуждаются в оперативном лечении.
После того как ангинозный характер боли установлен, врачу необходимо ответить еще на ряд вопросов.
1. Прежде всего надо определить, ограничивается ли дело приступами стенокардии или есть клинические указания на инфаркт миокарда. Для решения этой проблемы необходимо установить:
• были ли у пациента ангинозные приступы длительностью более 20–30 минут?
• были ли боли необычно сильной интенсивности и (или) необычно распространенной иррадиации?
• были ли приступы, не уступавшие обычно эффективному нитроглицерину?
• не отмечалось ли внезапного прекращения или значительного урежения приступов стенокардии, особенно после необычно сильного и (или) длительного ангинозного приступа?[2]
• не было ли повышения температуры на следующий день после выраженного ангинозного приступа? Положительный ответ хотя бы на один из этих вопросов должен вызвать подозрение на инфаркт миокарда, которое может быть отвергнуто только после соответствующего инструментально-лабораторного обследования пациента.
2. Если ангинозный характер боли установлен, а диагноз инфаркта миокарда отвергнут, то следующий вопрос, встающий перед врачом, касается характера стенокардии – стабильная она или нестабильная? Для его решения необходимо выяснить: