Кардиология. Клинические лекции
Шрифт:
• Исчезновение в динамике пульсации артерий, отходящих от дуги аорты, что может сопровождаться неврологической симптоматикой при нарушении кровотока по сонным и вертебральным артериям.
• Признаки недостаточности аортального клапана, возникающие при отслоении интимы у корня аорты, где крепятся его створки.
• Нарастающая анемия вследствие секвестрации значительного количества крови под отслоенной интимой аорты.
• Рентгенологические признаки дилятации аорты.
Окончательным подтверждением диагноза являются данные ультразвукового исследования, компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
Острые заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся резкими болями в эпигастральной
Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки отличить от острого инфаркта миокарда обычно несложно, учитывая острое, «кинжальное», начало болей при этом заболевании, а главное, быстрое появление резко выраженных симптомов перитонита («доскообразный» живот, четко выраженный симптом Щеткина–Блюмберга).
Выраженная пальпаторная болезненность в точке желчного пузыря, усиливающаяся при вдохе, позволяет сразу отличить от абдоминальной формы инфаркта миокарда приступы острого холецистита.
Наибольшие сложности при дифференциальном диагнозе с инфарктом миокарда среди заболеваний органов брюшной полости вызывает острый панкреатит. Пальпация живота в этом случае может быть малоинформативной, в результате чего возникают очень характерные для инфаркта миокарда «ножницы» между тяжелым болевым синдромом и скудными данными физикального обследования. Кроме того, выделяющиеся из поджелудочной железы протеолитические ферменты могут вызывать у больных с панкреатитом дистрофические изменения миокарда, проявляющиеся инфарктоподобными изменениями на ЭКГ (главным образом подъемом сегмента ST и инверсией зубца T. Однако до образования патологического зубца Q дело, как правило, не доходит).
Поставить правильный диагноз обычно помогает опоясывающий характер болей при остром панкреатите и очень характерная для этого заболевания многократная неукротимая рвота (при инфаркте миокарда рвота, как правило, одно-, двухкратная, и чаще всего ее возникновение можно связать с введением наркотических анальгетиков). Решающее значение нередко имеет биохимический анализ. Для острого инфаркта миокарда характерно повышение МВ – КФК и кардиоспецифического тропонина, а для панкреатита – диастазы. Необходимо только помнить о тяжелом некротическом варианте панкреатита, при котором уровень диастазы может оставаться нормальным.
Остро возникшие резкие боли при остеохондрозе грудного отдела позвоночника, диафрагмальной грыже, спонтанном пневмотораксе, язвенной болезни желудка также иногда приходится дифференцировать с инфарктом миокарда. Характерные диагностические признаки этих заболеваний описаны выше, когда обсуждались их отличия от стенокардии. При исключении острого инфаркта миокарда, кроме того, на помощь приходят отсутствие очаговых изменений ЭКГ и нормальный уровень кардиоспецифических маркеров в крови.
Заключение. Принципы дифференциального диагноза болевого синдрома
В большинстве случаев ключ к дифференциальному диагнозу болей в области сердца заключается в характере их связи с физической нагрузкой. Если больной дает положительный ответ на вопрос, бывают ли у него неприятные ощущения в грудной клетке, возникающие при ходьбе и проходящие после остановки, то диагноз стенокардии напряжения сомнений не вызывает. Очень трудно спутать такую симптоматику с корешковым синдромом, НЦД или холециститом. Дальнейшее клиническое обследование (ЭКГ, ультразвуковое исследование, определение концентрации специфических маркеров и холестерина в крови и т. д.) необходимо проводить главным образом для исключения инфаркта миокарда и выявления факторов, усугубляющих течение ишемической болезни сердца.
Сложнее обстоит дело с диагностикой стенокардии покоя, поскольку отсутствует главный ключ – связь болей с физической нагрузкой. В большинстве случаев выручает то обстоятельство, что стенокардия покоя редко бывает изолированной. Чаще всего она сочетается со стенокардией напряжения. Поэтому, установив у пациента стенокардию напряжения, для диагностики стенокардии покоя достаточно поинтересоваться, не бывает ли аналогичных приступов и в покое. Одинаковый характер и локализация болей, эффективность нитроглицерина позволят в такой ситуации уверенно поставить диагноз.
Изолированная стенокардия покоя представляет наибольшие трудности для диагностики. В этом случае необходимо принимать во внимание всю клиническую картину ангинозных приступов, описанную выше: локализацию и характер болей, иррадиацию, длительность приступов, эффект от приема нитроглицерина, наличие факторов риска ИБС. Полной уверенности, однако, в диагнозе все равно не будет. Достаточно просто в типичных случаях исключить нейроциркуляторную дистонию (длительные ноющие боли в области верхушки сердца) или остеохондроз (усиление болей при пальпации и повороте туловища). Однако спазм пищевода, например, может практически полностью имитировать стенокардию покоя, вплоть до эффекта от нитроглицерина. Поэтому, заподозрив клинически изолированную стенокардию покоя, мы этот диагноз обязаны подтвердить или опровергнуть с помощью инструментальных методов. Наиболее доказательным является мониторирование ЭКГ во время приступа, позволяющее зафиксировать «ишемическое» смещение сегмента ST. Подтвердить диагноз можно иногда при стресс-тесте, когда удается выявить признаки безболевой ишемии при нагрузке. Могут помочь в диагностике также признаки перенесенного инфаркта миокарда на ЭКГ, наличие атеросклеротического поражения сосудов других локализаций, обнаружение у пациентов факторов риска ИБС.
В случаях сильных затяжных болей в грудной клетке врач обязан в первую очередь подумать об остром инфаркте миокарда и проводить дифференциальный диагноз прежде всего с ТЭЛА, расслаивающей аневризмой аорты и острым заболеванием органов брюшной полости. Дифференциальный диагноз строится на клинических признаках, описанных выше. Во всех случаях больной с клинически заподозренным инфарктом миокарда нуждается в инструментально-лабораторном обследовании (ЭКГ, кардиоспецифические маркеры) для подтверждения или исключения этого диагноза.
Глава 3. Одышка
Одышкой (диспноэ) называется мучительное ощущение затрудненности и недостаточности дыхания. Здоровый человек в покое не ощущает, что он дышит. Мы делаем вдох до того, как осознаем в нем потребность. Это объясняется тем, что работа дыхательных мышц регулируется на подкорковом уровне с помощью целого ряда механизмов, обеспечивающих соответствие легочной вентиляции метаболическим потребностям организма. При нагрузке, когда увеличение потребности тканей в кислороде ведет к учащению и углублению дыхания, у нас может появиться ощущение работы дыхательных мышц, но до тех пор, пока нагрузка относительно невелика, у здорового человека это чувство не носит тягостного характера. Лишь когда нагрузка становится чрезмерной, возникает мучительное ощущение недостаточности дыхания, которое заставляет человека остановиться. Это ощущение, которое трудно адекватно описать словами, и есть одышка. Пациенты обычно говорят, что им не хватает воздуха, что воздух не проходит в грудь, что грудь «заложена». Мучительность этого ощущения, сопровождаемого обычно страхом и тревогой, можно представить, если вспомнить, что мы чувствуем, когда взбегаем по лестнице на 10-й этаж. Различие состоит только в том, что мы можем по желанию остановиться, а больной пребывает в состоянии «бега по лестнице» независимо от его воли.