Кардиология. Клинические лекции
Шрифт:
Ревматические пороки митрального и аортального клапанов еще 50 лет назад были самой частой причиной левожелудочковой недостаточности. В настоящее время сердечная декомпенсация значительно чаще связана с ИБС, что, к сожалению, уменьшило «ревматическую» настороженность врачей, и случается, что даже при достаточно четкой аускультативной картине больных направляют в стационар с неверным диагнозом. Особенно это касается пожилых пациентов, у которых без достаточных оснований одышку объясняют атеросклеротическим кардиосклерозом, основывая диагноз только на возрасте. При этом в подавляющем большинстве случаев ключ к истинной причине декомпенсации лежит в обычной аускультации (см. главу 7).
Поражения клапанного аппарата неревматической этиологии также могут быть причиной недостаточности кровообращения. Прежде всего это относится к недостаточности аортального
Нарушения ритма и проводимости могут осложнять течение большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы, и нередко именно они становятся непосредственной причиной возникновения левожелудочковой недостаточности и одышки. Наибольшее клиническое значение имеет мерцательная аритмия – как в силу своей широкой распространенности, так и благодаря способности переходить в постоянную форму. Пароксизмы суправентрикулярных и желудочковых тахикардий чаще всего длятся несколько минут или часов и поэтому обычно могут быть ответственными только за острые формы левожелудочковой недостаточности – сердечную астму и отек легких. Отдельные экстрасистолы, как предсердные, так и желудочковые, как правило, не оказывают существенного влияния на гемодинамику. Среди брадиаритмий наибольшую опасность представляет полная поперечная блокада сердца, когда частота сердечных сокращений может быть 30 в 1 минуту, а то и меньше. У больных с синдромом слабости синусового узла (СССУ) такая резкая брадикардия бывает редко. Однако у них отсутствует рефлекторное учащение синусового ритма в ответ на снижение сердечного выброса, что является одной из важнейших компенсаторных реакций при недостаточности кровообращения. Это делает СССУ фактором, способствующим нарастанию декомпенсации. Долгое время считалось, что блокада ножек пучка Гиса сама по себе существенно не влияет на гемодинамику. Оказалось, однако, что нарушение внутрижелудочкового проведения импульса может приводить к значимому нарушению координации в работе желудочков сердца. Как правило, это наблюдается при блокаде левой ножки пучка Гиса. Важное значение этого механизма в развитии сердечной недостаточности подтверждено в клинической практике результатами имплантаций бивентрикулярных стимуляторов (см. ниже).
Артериальная гипертония сама по себе редко вызывает недостаточность кровообращения. Однако повышенная нагрузка на левый желудочек, обусловленная высоким давлением крови в аорте, способствует развитию декомпенсации пациентов с исходным поражением миокарда. Поскольку артериальная гипертония – один из факторов риска для развития атеросклероза, то чаще всего она сочетается с ишемической болезнью сердца, ухудшая течение сердечной декомпенсации после перенесенного инфаркта миокарда. Гипертонический криз является одной из самых частых причин, непосредственно провоцирующих развитие приступа сердечной астмы или отека легких у таких больных.
К факторам, способствующим развитию недостаточности кровообращения, относятся и другие заболевания, повышающие нагрузку на миокард: анемии, тиреотоксикоз, лихорадочные состояния.
Независимо от конкретных причин возникновения левожелудочковой недостаточности, обусловленная ею одышка имеет характерные клинические черты. Эти ключевые симптомы, позволяющие отличить ее от диспноэ другой природы, перечислены в таблице 3–3.
Таблица 3–3. Клинические признаки, позволяющие связать одышку с левожелудочковой недостаточностью
• Связь с факторами, повышающими нагрузку на миокард или снижающими сердечный выброс (физическая нагрузка, гипертонический криз, ишемия миокарда, лихорадка и т. д.).
• Ортопноэ.
• Наличие других симптомов недостаточности кровообращения.
• Признаки основного заболевания (инфаркта миокарда, кардиомиопатии, порока сердца и т. д.).
Таблица 3–4. Клинические признаки, исключающие левожелудочковую недостаточность как причину одышки
• Отсутствие ортопноэ.
• Нормальные размеры левых отделов сердца.
• Хорошая переносимость физической нагрузки.
Связь с факторами, повышающими нагрузку на миокард или снижающими сердечный выброс. В начальных стадиях сердечной недостаточности в состоянии покоя левый желудочек еще может справляться со своей функцией, поддерживая давление в сосудах малого круга ниже критического уровня. Однако резервные возможности миокарда уже ограничены по сравнению с нормой, и повышение нагрузки на сердце быстро вызывает увеличение конечно-диастолического давления в его полости и одышку. Поэтому характерной чертой одышки при левожелудочковой недостаточности является ее усиление при ходьбе или другой физической нагрузке. Тем не менее нередко приступы острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма или отек легких) возникают внезапно в покое, на фоне относительно удовлетворительного самочувствия. В этих случаях их возникновение часто удается связать с такими провоцирующими факторами, как гипертонический криз или остро возникшие нарушения ритма сердца (приступы мерцательной аритмии, пароксизмальные желудочковые или суправентрикулярные тахикардии, атриовентрикулярная блокада высокой степени).
Если же ухудшение возникло на фоне нормального артериального давления и синусового ритма, то ситуация наиболее тревожная – в этом случае пусковым механизмом чаще всего является распространенная ишемия миокарда. Поэтому, если приступ сердечной астмы или отека легких возник без предшествующего резкого повышения АД или нарушений ритма сердца, необходим тщательный электрокардиографический контроль для исключения острого инфаркта миокарда. В случае распространения ишемии на сосочковую мышцу может возникнуть острая митральная регургитация, способствующая возникновению удушья вплоть до молниеносного развития отека легких. Ключом к правильному диагнозу в таких случаях будет появление дующего систолического шума на верхушке, проводящегося в подмышечную область или чаще к основанию грудины, и признаков митральной регургутации при проведении в этот момент эхокардиографического исследования.
При прочих равных условиях приступы сердечной астмы или отека легких возникают чаще ночью, дополняя страдания больного мучительной бессонницей. Это связано с уменьшением в ночное время симпатического тонуса, что снижает сократимость миокарда. Кроме того, длительное пребывание в горизонтальном положении во время сна приводит к увеличению венозного возврата и объема крови в грудной клетке.
Ортопноэ. Больной с одышкой, обусловленной левожелудочковой недостаточностью, никогда не лежит низко. Он всегда старается сесть и спустить ноги. Физиологически это совершенно верное поведение. Используя силу тяжести, пациент вызывает перераспределение крови, увеличивая ее количество в венах ног и уменьшая кровонаполнение сосудов малого круга кровообращения. Кроме того, в положении сидя облегчаются движения диафрагмы и устраняются препятствия для равномерного расширения грудной клетки во всех направлениях. Наконец, упираясь руками в край кровати, сидящий больной включает в акт дыхания дополнительную дыхательную мускулатуру. Обо всем этом пациент, естественно, не рассуждает. Во время удушья он принимает положение ортопноэ инстинктивно, оно настолько облегчает самочувствие, что, пока больной в сознании, уложить его во время приступа сердечной астмы, и тем более отека легких, невозможно.
Признак этот настолько характерен, что если во время одышки больной лежит, то левожелудочковую недостаточность можно исключить при первом взгляде на пациента. Если одышка выражена несильно, то дело может ограничиться стремлением больного спать с высоким изголовьем. В более тяжелых случаях больной ночи напролет вынужден сидеть на постели или в кресле. Таким образом, в неясных случаях врач всегда должен поинтересоваться у больного с одышкой, как он спит.
Другие симптомы недостаточности кровообращения. Одышка практически никогда не бывает единственным признаком недостаточности левого желудочка. Она всегда сопровождается другими симптомами сердечной недостаточности, по крайней мере признаками увеличения размеров левых камер сердца и тахикардией (последняя может отсутствовать только при нарушении функции синусового или атриовентрикулярного узлов). При выраженной одышке, беспокоящей пациента даже при небольшой физической нагрузке, и тем более в покое, обычно определяется целый ряд других признаков декомпенсации: акроцианоз, ритм галопа, увеличение печени, отеки ног и т.д. Наиболее специфическим признаком являются застойные хрипы в легких, характерные особенности которых подробно разбираются ниже. Хроническая левожелудочковая недостаточность должна быть обязательно подтверждена при ультразвуковом исследовании сердца: выявляется увеличение размеров левого желудочка и снижение его сократимости.