Кардиология. Клинические лекции
Шрифт:
Нитроглицерин этим пациентам либо вообще не помогает, либо они говорят, что становится легче, но только через 15–20 минут после приема. Вообще эта категория больных, как правило, не любит нитроглицерин из-за головных болей и часто отказывается его принимать. В то же время при истинной стенокардии пациенты часто терпят головную боль ради устранения ангинозного приступа.
Важным ключом к диагнозу НЦД является тот факт, что невротические (психосоматические) нарушения практически никогда не ограничиваются одним симптомом. У больных неврозом их всегда целый букет – в отличие от пациентов со стенокардией, которые часто предъявляют только одну жалобу на боли в области сердца. Помимо кардиалгии пациента с неврозом обычно беспокоят нарушения сна, общая слабость и разбитость, особенно сильные утром и уменьшающиеся, как правило, к вечеру. Очень характерно имитирующее одышку чувство неудовлетворенности вдохом, также не связанное с физической нагрузкой. Нередки у таких пациентов и жалобы на сердцебиение.
О всех этих внесердечных симптомах пациента надо активно расспрашивать, так как, придя к кардиологу, больной обычно расскажет только о кардиалгии, а для того чтобы пожаловаться на схваткообразные боли в животе или нарушения глотания, он зайдет в соседний кабинет к гастроэнтерологу. В то же время полисистемность заболевания наряду с отсутствием болей в области сердца при быстрой ходьбе, подчеркнем это еще раз, – важнейший признак нейроциркуляторной дистонии.
Дисгормональная кардиомиопатия
При этом заболевании болевой синдром сходен с НЦД. Боли возникают чаще всего у женщин в возрасте около 45–50 лет, локализуются обычно в области верхушки сердца, носят, как правило, жгучий или режущий характер и длятся непрерывно часами и даже днями. Они не связаны с физической нагрузкой и не уступают нитроглицерину. Диагноз не представляет трудностей, если он сопровождается другими симптомами климакса: путается месячный цикл, беспокоят приливы. Несколько сложнее диагностика в том случае, когда боли являются первым симптомом гормональной перестройки организма. Однако клиническая картина в целом обычно позволяет поставить правильный диагноз.
Раньше судьба этих больных осложнялась появлением на ЭКГ отрицательных зубцов Т в грудных отведениях. Больных укладывали в постель с диагнозом мелкоочагового инфаркта миокарда. Теперь, когда общеизвестно, что подобные изменения ЭКГ характерны для дисгормональной кардиомиопатии, такие ошибки делают нечасто, но нередко можно услышать рассказ больной о том, как 20 лет назад ее месяц держали на постельном режиме с диагнозом мелкоочагового инфаркта миокарда. Если за прошедшие годы повторных инфарктов миокарда не было, на ЭКГ нет признаков рубцовых изменений, а клиника стенокардии не появилась или появилась совсем недавно (в этом случае сами больные говорят, что «эти боли совсем другие, чем были тогда»), то, скорее всего, мы имеем дело с одной из таких невинно пострадавших.
Боли при других заболеваниях сердца
Если при ишемической болезни сердца, перикардите, нейроциркуляторной дистонии и дисгормональной кардиомиопатии анализ особенностей болевого синдрома является наиболее надежным дифференциально-диагностическим ключом к диагнозу, то при других сердечных заболеваниях (пороки сердца, кардиомиопатии, миокардиты и др.) боли обычно уходят на второй план в общей картине болезни и не являются специфичными. Их, как правило, можно свести к двум уже описанным типам: ангинозным болям или психосоматическим кардиалгиям. Ангинозные боли при отсутствии ИБС возникают обычно при заболеваниях, вызывающих настолько резкую гипертрофию миокарда желудочков, что даже непораженные коронарные артерии не могут доставлять сердцу необходимое количество кислорода, особенно при физической нагрузке. К таким заболеваниям относятся, в первую очередь, гипертрофическая кардиомиопатия и стеноз аортального клапана. Нередко именно стенокардия напряжения заставляет этих больных обратиться к врачу. Характер приступов клинически неотличим от болей при ИБС, однако обычное физикальное обследование позволяет выявить признаки, характерные для этих заболеваний (см. ниже). Особенно тщательно необходимо обследовать пациентов, у которых ангинозные боли возникли в молодом возрасте в отсутствие факторов, способствующих развитию атеросклероза, прежде всего семейной гиперлипидемии и артериальной гипертонии.
Отдельно необходимо остановиться на ангинозных болях, которые могут наблюдаться у больных с дилятационной кардиомиопатией. При этом заболевании толщина миокарда близка к нормальной, однако, если учесть большие размеры сердца, общая масса миокарда оказывается значительно увеличенной. Как показали результаты коронарографии, у больных с дилятационной кардиомиопатией происходит «раздвигание» ветвей коронарных артерий, вследствие чего удельная коронарная перфузия (в пересчете на 100 г массы миокарда) значительно уменьшается. Неудивительно, что боли по типу стенокардии отмечаются почти у трети пациентов, страдающих этим заболеванием. Учитывая, что для дилятационной кардиомиопатии практически нет каких-либо патогномоничных симптомов и диагноз во многом ставится методом исключения других заболеваний, и прежде всего ИБС как наиболее частой причины недостаточности кровообращения, наличие у пациента ангинозных болей, конечно, сильно затрудняет дифференциальный диагноз. Помочь в его проведении может анализ временной взаимосвязи между возникновением признаков недостаточности кровообращения и появлением стенокардии. При дилятационной кардиомиопатии ангинозные боли возникают после того, как произойдет выраженная дилятация полостей сердца. В этом случае вначале появляются признаки декомпенсации (прежде всего, одышка) и лишь затем стенокардия. В то же время при ИБС последовательность событий обратная: все начинается со стенокардии, а признаки недостаточности кровообращения присоединяются в последующем, как правило, после того как пациент перенесет инфаркт миокарда или у него возникнет мерцательная аритмия.
Значительно реже ангинозные боли встречаются при таких заболеваниях, как аортальная недостаточность, пороки митрального клапана, первичная легочная гипертензия и врожденные пороки сердца. К очень редким причинам ишемии миокарда относятся системные васкулиты, а также сифилитический мезоаортит и эмболии коронарных артерий, описанные, в частности, при септическом эндокардите.
Боли по типу кардиалгии, носящие функциональный характер и подробно описанные выше, когда речь шла о нейроциркуляторной дистонии, могут накладываться на картину любых сердечно-сосудистых заболеваний. С точки зрения психосоматической медицины их появление у пациентов, знающих или подозревающих наличие у себя серьезного сердечного заболевания, не вызывает удивления и не должно смущать врача. Например, у пациентов с доказанной дилятационной кардиомиопатией такие боли, по данным литературы, наблюдаются более чем в половине случаев. Кардиалгии нередко отмечаются и у больных ИБС, когда они накладываются на типичные ангинозные приступы. Однако клинический рисунок этих синдромов настолько различается, что, как правило, целенаправленный расспрос больного с учетом описанных выше дифференциально-диагностических критериев позволяет все расставить по местам. Уместно подчеркнуть, что диагноз чисто функционального заболевания, такого как НЦД или дисгормональная кардиомиопатия, является наиболее ответственным и во многом ставится методом исключения органической патологии.
Боли внесердечного происхождения
Боли внесердечного происхождения интересуют кардиолога прежде всего потому, что они могут имитировать ангинозные приступы. Среди них целесообразно выделить:
• повторяющиеся болевые приступы, требующие дифференциального диагноза со стенокардией;
• острые боли, которые необходимо отличать от ИМ.
Повторяющиеся приступы, которые могут имитировать стенокардию
В монографиях, посвященных этой теме, традиционно дается длинный список из 20–30 подобных нозологий. Однако значительное число из них можно спутать с таким четко очерченным клиническим синдромом, как стенокардия, только обладая достаточно богатой фантазией.
Типичным примером могут служить боли, обусловленные корешковым синдромом при остеохондрозе шейно-грудного отдела позвоночника. Боли, беспокоящие больных остеохондрозом, обычно длительные (часами) или это, наоборот, мгновенные проколы. Они не связаны с ходьбой, но зато провоцируются поворотами туловища или работой руками. Наиболее доказательно появление болей при пальпации паравертебральных точек или межреберных промежутков, причем боли, возникающие при пальпации, обязательно должны совпадать по характеру с теми болями, которые беспокоят пациента спонтанно. При диагностике может помочь и тест с нитроглицерином, который при болях, вызванных остеохондрозом, не дает никакого эффекта, кроме головной боли. Зато паравертебральная блокада, как правило, оказывает обезболивающий эффект. Обнаружение при рентгенографии позвоночника признаков остеохондроза не является доказательством того, что боли связаны именно с этим заболеванием, поскольку подобные изменения выявляются у подавляющего большинства лиц старше 40 лет. Корешковый синдром заслуживает внимания из-за своей чрезвычайно широкой распространенности, однако существенной трудности для дифференциального диагноза он представлять не должен. Надо лишь помнить, что наличие остеохондроза не гарантирует пациента от ишемической болезни сердца. Эти два широко распространенных заболевания часто сочетаются. Поэтому нельзя успокаиваться, если больной вскрикнет при пальпации грудной клетки. Всегда необходимо убедиться, что пальпация вызывает именно те боли, из-за которых пациент обратился к врачу, и что других болей у него нет.
Еще труднее спутать со стенокардией синдром Титце – воспаление грудинно-реберных сочленений, проявляющееся их болезненностью, краснотой и припуханием. По словам известного кардиолога (B. Matthews. – Б. Мэттьюз), «необходимо обладать поистине недюжинным чутьем, чтобы включить подобное заболевание в такую непохожую и обособленную группу, как стенокардия». То же самое относится и к другим мышечно-фасциальным синдромам, традиционно дифференцируемым со стенокардией (плече-лопаточный периартрит, лопаточно-реберный синдром, синдром передней грудной стенки, межлопаточный болевой синдром, синдром малой грудной мышцы и т. д.). Для всех этих синдромов характерно появление или усиление болей при движениях рук и туловища, болезненность и напряженность при пальпации мышц, отсутствие связи с ходьбой и полная неэффективность нитроглицерина.