Кардиология. Клинические лекции
Шрифт:
• Если при бронхиальной астме в перерыве между приступами обследование может не выявить никакой патологии, то признаки сердечного заболевания, вызывающего удушье, почти всегда можно найти в межприступный период. Без этого диагноз недостаточности кровообращения ставить нельзя. Редким исключением является преходящая ишемия сосочковой мышцы. Так, мы наблюдали больного К., 50 лет, у которого на высоте ангинозных приступов нередко появлялась выраженная одышка. При физикальном обследовании во время такого приступа наряду с застойными хрипами в легких удалось выслушать и систолический шум над областью верхушки сердца, который не выслушивался в межприступный период. Диагноз преходящей ишемии сосочковой мышцы был подтвержден при помощи стресс-эхокардиографии.
Особенно коварны и сложны для диагностики бывают тромбоэмболии легочной артерии.
К более редким причинам одышки относятся опухоли средостения и спонтанный пневмоторакс. Опухоли средостения нередко вызывают сдавление и смещение легких и крупных бронхов, нарушая тем самым работу дыхания. Для этого поражения специфична необычная зависимость симптоматики от положения тела. Одышка более выражена на спине или же на боку. Нередко наблюдаются признаки компрессии соседних органов и сосудов. Диагноз во всех случаях необходимо верифицировать с помощью инструментальных методов исследования.
Спонтанный пневмоторакс характеризуется появлением внезапного удушья, сопровождается болью в боку. Физикальные методы обследования, прежде всего выявление тимпанита над одним из легочных полей, позволяют быстро поставить диагноз, который подтверждается рентгенологически.
Остро возникшее удушье всегда требует исключить обструкцию верхних дыхательных путей. Отек голосовой щели, спазм гортани, дифтерийные пленки, медиастинальные опухоли, зоб, инородное тело могут вызывать сужение гортани, трахеи или крупных бронхов. При этом наблюдается удушье с доминирующим затруднением вдоха. Особенно характерен в таких ситуациях стридор – тяжелое, мучительное свистящее дыхание с видимыми форсированными движениями гортани, сразу позволяющее поставить правильный диагноз и часто являющееся руководством к немедленному действию – проведению неотложной трахеотомии.
Во всех вышеперечисленных случаях одышка могла возникать в покое без четкой связи с физической нагрузкой. Если же у пациента, особенно у молодой женщины, без явных причин прогрессирует одышка, главным образом при физической нагрузке, то необходимо исключить первичную легочную гипертензию. Ключом к диагнозу этого достаточно редкого заболевания является четкая связь одышки с физической нагрузкой, пол и возраст пациента (болеют в основном женщины в возрасте 30–35 лет), выраженные признаки гипертрофии правого желудочка при отсутствии признаков других заболеваний, которые могут объяснить эту картину. К счастью, гораздо чаще одышка при ходьбе связана с гораздо менее опасными состояниями. Речь идет об ожирении и детренированности.
Выраженное ожирение, резко повышающее вес грудной стенки, значительно увеличивает нагрузку на дыхательные мышцы. Это ведет к одышке, обычно четко коррелирующей с физической нагрузкой. Поскольку ожирение является фактором риска для развития ИБС и способствует тромбообразованию в венах ног с последующей ТЭЛА, то связать одышку только с ожирением можно, лишь исключив эти заболевания. При сочетании резкого ожирения и сонливости необходимо иметь в виду синдром Пиквика, для которого характерны также эритроцитоз, правожелудочковая недостаточность, сонливость и громкий храп во сне.
Отдельную проблему при поиске причин одышки создает неизменный спутник малоподвижного образа жизни – детренированность. Общеизвестно, что одышку испытывают не только больные, но и здоровые люди. При тяжелой физической нагрузке даже нормальный левый желудочек не успевает перекачивать в аорту всю поступающую к нему кровь, что ведет к застою в малом круге и одышке. Грань между нормой и патологией достаточно относительна. Однозначно ответить на вопрос, какую нагрузку должен переносить без одышки здоровый человек, нельзя, так как выносливость очень сильно зависит от тренированности человека. Ясно, что для спортсмена-бегуна один барьер для возникновения одышки, а для детренированного человека, занимающегося сидячей работой, – совсем другой. Поэтому, опрашивая больного, жалующегося на одышку при физической нагрузке, врач должен обязательно уточнить, переносил ли пациент раньше этот же уровень нагрузки без одышки. Признаком присоединения органического заболевания является явное и достаточно резкое снижение толерантности к физической нагрузке без явной причины, например, недавнего длительного пребывания на постельном режиме.
Слабое физическое развитие, малоподвижный образ жизни являются аргументом в пользу детренированности, но решающее значение для такого объяснения одышки имеет отсутствие признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы. Следует также учитывать, что детренированность часто сочетается с ожирением, что вносит свой вклад в развитие диспноэ.
Наиболее сложным и ответственным всегда является заключение врача о невротической природе того или иного симптома. Не является исключением и психогенная одышка, неизменный спутник большинства невротических состояний. Проявляется она достаточно специфичным чувством неполноценности вдоха, ощущением, что «грудная клетка полностью не открывается» (очень характерная терминология). В более тяжелых случаях могут наблюдаться развернутые приступы частого поверхностного («собачьего») дыхания. Характерно, что пациента можно отвлечь разговором и он начинает дышать нормально. Важно, что физическая нагрузка, как правило, улучшает самочувствие. Больной с психогенной одышкой нередко мечется по комнате или лежит с низкой подушкой, ортопноэ для него совсем не характерно. Кроме того, и это самое главное, отсутствуют признаки органического поражения сердца или легких, но налицо другие симптомы невроза (нарушения настроения, сна, кардиалгии, различные дисфункции желудочно-кишечного тракта).
На практике обычно не возникает серьезных проблем при дифференциальном диагнозе психогенной одышки и сердечной, но не всегда бывает просто отличить ее от одышки при тромбоэмболии легочной артерии. Крайне важно не пропустить опухоль средостения и первичную легочную гипертензию. Во всех случаях функциональный диагноз является наиболее ответственным и ставится методом исключения после тщательного обследования пациента.
Перед тем как подвести итог нашим рассуждениям о дифференциальном диагнозе синдрома одышки, необходимо напомнить о том, что больные стенокардией очень часто описывают свои приступы как удушье. Такую возможность всегда следует иметь в виду, особенно если неприятные ощущения связаны с ходьбой и у пациента имеются факторы риска ИБС (возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет и т. д.). Помогает поставить правильный диагноз прежде всего тщательный расспрос о характере приступов, в ходе которого обычно удается выяснить, что то, что пациент характеризовал словом «душит», сводится к ощущению сжатия за грудиной (особенно типично, что, подыскивая слова, адекватно описывающие его ощущения, пациент нередко непроизвольно подносит ладонь к груди и сжимает ее в кулак). Кроме того, при неосложненной стенокардии размеры и фракция выброса левого желудочка сердца остаются нормальными. Нет и других физикальных и инструментальных признаков декомпенсации. Как и во всех случаях, когда расспрос и физикальное обследование не внесли окончательную ясность в природу неприятных ощущений в грудной клетке, подтвердить или отвергнуть диагноз стенокардии можно с помощью стресс-теста.
Заключение. Принципы дифференциального диагноза одышки
Многообразие причин, способных вызывать одышку, требует выделения ключевых симптомов, дающих возможность без привлечения дополнительных методов обследования, уже при осмотре пациента максимально сузить границы дифференциально-диагностического поиска. С этой точки зрения пациентов с одышкой удобно разделить на группы в зависимости от того, носит ли диспноэ преимущественно пароксизмальный характер или одышка относительно постоянна (см. табл. 3–6). Кроме того, имеет смысл выделить отдельно пациентов, которых одышка беспокоит главным образом при физической нагрузке. Как видно из таблицы 3–6, хотя сердечная недостаточность может иметь место при всех перечисленных вариантах, но круг заболеваний, с которыми ее необходимо дифференцировать, каждый раз различен.