Кардиология. Клинические лекции

Шпектор Александр Вадимович

Таким образом, ключом к диагнозу ситуационного обморока является возникновение обмороков только в перечисленных ситуациях и исключение более опасных причин потери сознания.

В распознавании сосудистых обмороков может помочь пассивный ортостатический тест (tilt-up тест). Для его проведения больного укладывают на специальный стол. Затем головной конец стола поднимают так, чтобы образовался угол в 60–70°. В таком положении пациента оставляют на 30–45 минут. У больных, страдающих сосудистыми обмороками, в основе которых лежит нарушение рефлекторной регуляции сосудистого тонуса, это, как правило, вызывает падение АД с последующим обморочным состоянием. По данным литературы, специфичность теста для диагностики рефлексогенных сосудистых обмороков составляет 90%. Если после пребывания в положении пассивного ортостаза обморок не возник,

то его можно попробовать спровоцировать, начав инфузию изопротеренола или нитроглицерина. При этом, однако, специфичность теста падает. Считается, что если у пациента нет структурных изменений сердца, то положительный результат tilt-up теста однозначно говорит о рефлекторной природе обмороков. Однако если имеются признаки органического заболевания сердечно-сосудистой системы, то даже если tilt-up тест был положительным, все равно надо продолжить обследование больного для исключения сердечной природы обмороков.

Обмороки при местном нарушении мозгового кровообращения

Центры, контролирующие сознание, находятся в продолговатом мозгу. И в клинической практике обморочные состояния у пожилых пациентов нередко пытаются объяснить спазмом или преходящим тромбозом артерий вертебробазилярной системы. Однако необходимо иметь в виду, что это редкая причина обмороков. Если при инсульте нарушается сознание, то это чаще всего обширное поражение и обратного развития симптоматики за несколько минут обычно не происходит. Важно также, что при нарушении мозгового кровообращения обмороки практически никогда не бывают единственным симптомом. Как правило, имеются другие симптомы вертебробазилярной недостаточности (приступы системного головокружения, неустойчивость при ходьбе, расстройства статики и координации, диплопия и т. д.). Это и имеет решающее значение при постановке диагноза.

Более частой причиной обмороков является сдавление вертебральных артерий, как правило, пораженных атеросклерозом, при спондилезе шейного отдела позвоночника (так называемый синдром Унтерхарншейдта или синдром Сикстинской капеллы).

В этом случае обычно также наблюдаются вышеперечисленные симптомы вертебробазилярной недостаточности. Очень характерно, что обмороки наступают при движениях головы, особенно при переразгибании шеи (отсюда синдром Сикстинской капеллы – задирая голову, посетители капеллы осматривают рисунки на потолке). Патогномоничны и так называемые дроп-атаки – приступы внезапного падения без потери сознания. При постановке диагноза нельзя исходить из рентгенологических признаков шейного остеохондроза. Они есть практически у всех пожилых людей.

Еще один возможный вариант нарушения вертебробазилярного кровотока – синдром подключичного обкрадывания. При стенозировании подключичной артерии проксимальнее отхождения позвоночной артерии уменьшение мозгового кровотока может происходить при вазодилятации артерий рук во время физической работы (большая часть крови уходит к работающим мышцам). Патогномоничный признак для этого синдрома – возникновение обморока при усиленной работе руками.

Отдельно стоит остановиться на гипервентиляционном синдроме. Особенностью мозгового кровообращения является высокая чувствительность мозговых артерий к концентрации СО₂ в крови. Углекислый газ является одним из наиболее мощных регуляторов сопротивления сосудов мозга. При выраженной гипервентиляции, когда рСО₂ резко падает, церебральный кровоток может уменьшаться на 40%. Возникающий при этом дыхательный алкалоз, кроме того, затрудняет диссоциацию оксигемоглобина, усугубляя тем самым гипоксию мозга и способствуя возникновению обморочного состояния.

В клинике гипервентиляция наблюдается обычно под влиянием страха или тревоги, особенно у невротиков. Углубление и учащение дыхания может происходить незаметно для больного либо сопровождает невротическую «псевдоодышку», когда пациент сознательно старается дышать глубже, боясь задохнуться. Глубокое дыхание еще более усиливает симптомы гипервентиляции, больной дышит еще глубже и чаще, замыкая тем самым порочный круг. Начальными проявлениями гипервентиляционного синдрома обычно является ощущение онемения и покалывания лица (особенно губ) и конечностей. Затем возникает предобморочное состояние (дурнота, головокружение, нарушения зрения). Полной потери сознания, как правило, не происходит. Прекратить приступ можно, если заставить больного задержать дыхание на вдохе или дать ему подышать в целлофановый пакет (повышенное содержание СО₂ во вдыхаемой газовой смеси устраняет гипокапнию).

Клиническая картина гипервентиляционного синдрома в целом достаточно специфична, а убедиться в правильности предположения можно с помощью гипервентиляционной пробы (больной лежа делает интенсивные глубокие вдохи с частотой 40–50 в минуту в течение 5 минут. Результат считается достоверным только при потере сознания, так как головокружение развивается у всех). Следует также учитывать, что полная потеря сознания для гипервентиляционного синдрома нехарактерна.

Состояния, имитирующие обмороки

Обмороки необходимо отличать от кратковременных нарушений сознания, не связанных с гипоксией головного мозга.

Прежде всего дифференциальный диагноз необходимо проводить с эпилепсией – одной из наиболее частых причин коротких преходящих нарушений сознания. Как правило, при этом исходят из того, что наличие судорог, непроизвольного мочеиспускания, прикуса языка характерны для эпилепсии и позволяют исключить истинный обморок. Однако эти признаки не являются абсолютными. С одной стороны, в случае затяжной гипоксии головного мозга все эти симптомы могут, хотя и не так часто, наблюдаться и при обморочных состояниях (см. выше). С другой стороны, еще важнее, что примерно у 13% больных эпилептические приступы проходят в виде малых припадков, при которых судороги отсутствуют. Поэтому наиболее надежным дифференциально-диагностическим признаком является самочувствие больного по окончании приступа. После истинного обморока больной, придя в сознание, чувствует себя, как правило, вполне удовлетворительно. После же эпилептического припадка, как большого, так и малого, очень характерна сонливость, «оглушенность» пациента, а зачастую сопорозное состояние. Признак прост и, как показывает практика, достаточно надежен для проведения дифференциального диагноза. Имеются и другие признаки, типичные для эпилепсии, но не характерные для обморочных состояний:

 

• Аура (не путать с предобморочным состоянием!) – необычные ощущения (запахи, боли и так далее), предшествующие потере сознания. Диагностическая ценность снижается тем, что она наблюдается далеко не у всех больных с эпилепсией.

• Эпилептические приступы чаще всего возникают в детстве, хотя могут исчезать в школьном возрасте, чтобы затем возобновиться. Если приступы впервые возникают в зрелом возрасте, то часто имеются провоцирующие факторы (черепно-мозговая травма, алкоголизм и другие).

• Для эпилепсии не характерна типичная для обморока резкая бледность и гипотония. В подавляющем большинстве случаев перечисленных признаков вполне достаточно для того, чтобы, заподозрив эпилепсию, направить больного к невропатологу и при необходимости произвести электроэнцефалографическое исследование.

Нарушения сознания могут быть связаны с гипогликемией. Подумать об этом необходимо в случае потери сознания у больного сахарным диабетом, получающего инсулин. Характерными клиническими признаками гипогликемии являются предшествующие обморочному состоянию чувство голода, слабость, головная боль, потливость. Особенно типичен профузный пот – рубашка на больном обычно мокрая насквозь. Окончательно диагноз может быть верифицирован при определении сахара крови, а если возможности быстро провести это исследование нет, то по реакции на пробное введение 40–100 мл 40% глюкозы. Необходимо иметь в виду, что потеря сознания при гипогликемии обычно длительная, поэтому дифференцировать ее на практике обычно приходится не с обмороками, а с коматозными состояниями.

Истерический припадок происходит практически всегда на людях. Больные падают мягко, без ушибов. Приступ обычно не проходит сразу в горизонтальном положении. Обращают на себя внимание неизмененный цвет кожных покровов, нормальные пульс и АД. Могут наблюдаться и атипичные «судороги» в виде сложных и вычурных поз.

Диагноз истерического припадка, как и любой другой диагноз, объявляющий симптоматику чисто функциональной, является наиболее ответственным. Поставить его можно, только исключив все остальные причины потери сознания. Следует также иметь в виду, что в настоящее время развернутые истерические припадки встречаются относительно редко. Психосоматические проявления гораздо чаще, особенно у образованной части населения, проявляются астенодепрессивным синдромом.