Кардиология. Клинические лекции
Шрифт:
• Тяжелая правожелудочковая недостаточность.
• Стенозирующий атеросклероз мезентериальных артерий.
• Осложнения медикаментозной терапии (главным образом наркотическими анальгетиками и сердечными гликозидами).
• Желудочно-кишечные кровотечения при гипоксических эрозиях и передозировке антикоагулянтов.
Чрезвычайно важно, что эти симптомы часто являются одним из первых признаков гликозидной интоксикации. В этом случае они обычно сочетаются с потерей аппетита и желудочковыми нарушениями ритма сердца. Наиболее специфична именно для гликозидной интоксикации полная анорексия, когда пациент отказывается от любой пищи.
Гораздо реже рвота у кардиологических больных обусловлена кровотечением
Желудочно-кишечные кровотечения могут быть связаны с применением широко используемых в кардиологической практике препаратов, влияющих на гемостаз. Чаще всего осложнения возникают у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе. Особенно опасны тромболитические препараты типа стрептокиназы. Они могут вызывать профузное желудочное кровотечение, даже если, по словам больного, язва уже многие годы находилась в состоянии ремиссии. Массивные кровотечения описаны и при применении непрямых антикоагулянтов. В то же время кровопотери, обусловленные передозировкой гепарина, если препарат был немедленно отменен, редко бывают смертельными, в первую очередь благодаря относительно короткой длительности действия этого препарата.
Дезагреганты вызывают серьезные кровотечения реже.
Естественно, что во всех перечисленных случаях кровавая рвота может сопровождаться и меленой. На последнюю, как известно, указывает черный (именно черный, а не темно-коричневый) цвет стула. Характерно и изменение консистенции стула. При мелене он становится очень липким и трудно смывается водой с унитаза.
Изредка сердечно-сосудистые заболевания могут осложняться икотой и дисфагией. Упорная, днями длящаяся икота наблюдается иногда при обширных трансмуральных заднедиафрагмальных инфарктах миокарда. По-видимому, она обусловлена раздражением диафрагмы, возникающим при фиброзном перикардите и, как показывает практика, обычно указывает на плохой прогноз.
Дисфагия может возникать в результате давления на пищевод гигантского левого предсердия при митральном стенозе; также дисфагия нередко появляется при большом перикардиальном выпоте.
В целом можно сказать, что диспептические расстройства, как правило, слишком неспецифичны, чтобы служить ключами к диагнозу сердечно-сосудистой патологии. Исключение составляет, возможно, лишь внезапная полная анорексия как признак гликозидной интоксикации и симптомы желудочно-кишечного кровотечения, указывающие на развитие эрозий или передозировку антикоагулянтов. Однако правильная трактовка диспептических расстройств как осложнений основного кардиологического заболевания позволит избавить пациентов от ненужных и нередко малоприятных дополнительных обследований.
Головная боль – слишком распространенный и неспецифический симптом, чтобы быть ключом к диагнозу. Она является самым частым проявлением гипертонического криза. Однако никаких специфических особенностей головных болей, обусловленных повышением АД, выявить не удалось, и на этом основании ставить диагноз гипертонии нельзя. Поэтому если у человека болит голова, то необходимо измерить артериальное давление, тем более что головная боль типична не только для гипертонического, но и для гипотонического криза.
Помимо колебаний давления крови очень частой причиной головных болей в кардиологической практике является расширение мозговых сосудов под действием нитратов. Голова может болеть настолько сильно, что иногда больные предпочитают терпеть приступ стенокардии, но не принимать нитроглицерин. Самым простым выходом в такой ситуации является одновременный прием под язык нитроглицерина и валидола. Содержащийся в последнем ментол суживает мозговые сосуды и предотвращает головную боль. При этом, однако, больному необходимо четко объяснить, что сам по себе валидол стенокардию не купирует, а лишь профилактизирует нежелательное побочное действие нитроглицерина.
Общая слабость и утомляемость могут наблюдаться при недостаточности кровообращения, а также быть следствием передозировки мочегонных, бета-адреноблокаторов или других гипотензивных средств. Закономерно отмечается слабость и после длительного постельного режима, обусловленного, например, тяжелым течением инфаркта миокарда.
Если же признаков сердечной декомпенсации нет и больной не принимал вышеперечисленных препаратов и не был длительно обездвижен, то жалобы на общую вялость и слабость нехарактерны для пациентов с органическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Гораздо типичнее они при нейроциркуляторной дистонии. Важным дифференциально-диагностическим признаком является их динамика в течение дня. Больные с астенодепрессивным синдромом, как правило, гораздо хуже чувствуют себя утром и лучше вечером («Утром прямо жить не хочется, а к вечеру расходишься»). В то же время если слабость обусловлена органической патологией, то циркадный ритм обычно отсутствует, зато прослеживается четкая связь с физической нагрузкой.
Судороги бывают у больных, принимающих большие дозы мочегонных, и указывают в этих случаях на тяжелую гипокалиемию.
Лихорадка встречается у кардиологических больных главным образом при остром инфаркте миокарда и септическом эндокардите, активном ревматизме, застойных и инфарктных пневмониях.
При инфаркте миокарда повышение температуры отмечается обычно через 2–3 дня после ангинозного приступа. Длительность лихорадочного периода при неосложненном течении заболевания не превышает, как правило, 5–6 дней. Более длительный подъем температуры требует исключения прежде всего пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, тромбофлебита в местах венепункций. Крайне редкими в настоящее время причинами затяжной лихорадки являются синдром Дресслера и тромбоэндокардит.
Лихорадка у пациента с пороком сердца, особенно при отсутствии других клинических и лабораторных признаков активности ревматизма, заставляет врача подумать о возможности септического эндокардита. Наиболее достоверными признаками последнего являются остро возникшая аортальная недостаточность и выявление при эхокардиографическом исследовании вегетаций на створках клапанов. Септический эндокардит чаще возникает на фоне уже имевшегося у больного ревматического или врожденного порока сердца. Однако отнюдь не редкость первичный эндокардит, поражающий исходно не измененные клапаны. Поэтому его необходимо исключить при любой затяжной лихорадке неясной этиологии. Особенно часто первичный эндокардит возникает у наркоманов, прибегающих к внутривенным инъекциям.
У пациентов с левожелудочковой недостаточностью повышение температуры, особенно сопровождающееся нейтрофильным лейкоцитозом, в первую очередь требует рентгенологического исследования легких для исключения застойной пневмонии. Ключом к диагнозу инфарктной пневмонии как причины лихорадки является, как уже говорилось, кровохарканье, шум трения плевры и другие признаки, характерные для тромбоэмболии легочной артерии.
И наконец, у кардиологических пациентов, как и у всех прочих, появление неясной лихорадки в обязательном порядке требует тщательной пальпации ягодиц в поисках абсцессов от внутримышечных инъекций. Если пациенту ставились локтевые, а тем более подключичные катетеры, то места пункций также должны быть внимательно обследованы.