Кардиология. Клинические лекции
Шрифт:
Своеобразный вид имеют отеки, связанные с нарушением лимфооттока. Они могут достигать гигантских размеров (отсюда и название этого заболевания – слоновость), но при надавливании не образуется углубления в подкожной клетчатке, что исключает сердечное происхождение отека. Сходная со слоновостью картина может наблюдаться у пожилых женщин при ненормальном скоплении жировой ткани в подкожной клетчатке, так называемой липоэдеме. Ноги в этом случае бесформенные, толстые, кажутся отечными, но надавливание почти не оставляет следа. Как и у больных со слоновостью, структура кожи на ногах в отличие от последней при липоэдеме сохранена, остается ее пористость и
Таким образом, во всех перечисленных случаях (при местных нарушениях крово– или лимфообращения в ногах, циклических и статических отеках), если даже обе ноги отекали симметрично, отсутствие увеличения печени сразу позволяет исключить недостаточность кровообращения. Однако, если отеки ног и сочетаются с гепатомегалией, это еще тоже не доказывает их сердечного происхождения. Такая картина закономерно наблюдается при портальной гипертензии, самой частой причиной которой является цирроз печени или сдавление v. portae метастазами рака в печень.
Естественно, что поскольку препятствие кровотоку в этом случае лежит высоко, то степень повышения гидростатического давления в обеих бедренных венах одинакова и отеки ног абсолютно симметричны. Это еще больше создает сходство с сердечной недостаточностью. Ключевым дифференциально-диагностическим признаком является отрицательный симптом Плеша, при надавливании на печень отсутствует набухание шейных вен, что почти всегда отмечается при правожелудочковой недостаточности (подробнее см. ниже).
Кроме того, при циррозе печени она обычно твердая, нередко бугристая, в то время как при сердечной недостаточности край печени закругленный, ровный и более мягкий. Асцит у больных с портальной гипертензией развивается быстро, а при сердечной недостаточности – только в конечной стадии при огромных отеках[10]. Часто имеются другие клинические признаки портальной гипертензии (расширение вен пищевода, околопупочных вен), желтуха и прочие печеночные знаки (сосудистые звездочки, эритема ладоней и т. д.). При циррозе печени в крови обычно определяются лейкои тромбоцитопения, анемия, гипербилирубинемия, гипоальбуминемия, также способствующая развитию отеков, но отсутствуют признаки поражения сердца. Совокупность всех этих признаков обычно не оставляет больших сомнений в диагнозе.
При метастазах злокачественных опухолей обычно сразу обращает на себя внимание каменистая твердость и бугристость печени. Также нередко обращает на себя внимание непропорционально большой по сравнению с отеками ног асцит.
Гораздо более редкой причиной портальной гипертензии является тромбоз печеночных вен, так называемый синдром Бадд–Киари. В этом случае могут отсутствовать симптомы печеночно-клеточной недостаточности, т. е. может не быть ни желтухи, ни сосудистых звездочек, ни четких биохимических сдвигов. Более того, при синдроме Бадд–Киари бывает положительным симптом Плеша, характерный для правожелудочковой недостаточности. Это объясняется тем, что обструкция печеночных вен, как правило, неполная и давлением на печень часть скопившейся в ней жидкости можно выдавить в систему полых вен. Вероятно, данный синдром – это единственный вариант положительного симптома Плеша у больных без недостаточности кровообращения.
Диагноз синдрома Бадд–Киари труден, но может быть заподозрен по следующим признакам:
• непропорционально большой, по сравнению с отеками, асцит;
• увеличенная селезенка;
• отсутствие других симптомов сердечной патологии.
В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что диагноз недостаточности правого желудочка всегда очень маловероятен, если у пациента имеются отеки ног, но печень не увеличена в размерах и симптом Плеша отрицательный.
Обследование шеи
Обследование шеи очень важно прежде всего потому, что здесь подкожно проходит сосудистый пучок, образованный крупными артериями и венами. Их простейшее физикальное исследование может дать ценную информацию о состоянии системы кровообращения в целом.
Артерии шеи. Пульсация шейных артерий бывает заметна у здоровых людей при гиперкинетических состояниях, таких, например, как стресс или невроз. Выраженная их пульсация в спокойном состоянии может быть одним из признаков недостаточности аортальных клапанов.
При обследовании шейного сосудистого пучка может обнаружиться выраженная разница в пульсации сонных артерий справа и слева. Это наблюдается в следующих случаях:
• атеросклеротического поражения сонных артерий с выраженным преобладанием процесса с одной из сторон;
• расслаивающей аневризме аорты;
• болезни Такаясу (аорто-артериите, поражающем аорту и ее ветви).
Помимо осмотра и пальпации, обязательно надо провести аускультацию сонных артерий. Если при этом выслушивается систолический шум, то его надо сравнить с шумом над аортой. Разные тембры шумов или отсутствие шума над аортой свидетельствуют о самостоятельном поражении сонных артерий, чаще всего атеросклерозом. Если же тембры шумов одинаковые, то надо сравнить их громкость. В случае, когда громкость шума выше над сонной артерией, можно утверждать, что шум над аортой проводной – с сосудов шеи. Если же максимальная громкость шума определяется, напротив, над аортой, то вероятнее всего, что шум над сонной артерией проводной и не имеет самостоятельного диагностического значения.
Шейные вены. По наполненности шейных вен можно получить ориентировочное представление об уровне центрального венозного давления (ЦВД). В норме у человека, лежащего на спине, шейные вены наполнены и расширены до уровня горизонтальной плоскости, проходящей примерно на уровне грудины. Если изголовье низкое, это составляет приблизительно треть от всей длины вены. При подъеме головы наполнение вен шеи под действием силы тяжести уменьшается, и в положении стоя они, как правило, не видны. Повышение венозного давления в большом круге кровообращения увеличивает столбик крови, растягивающий шейные вены, и в горизонтальном положении он поднимается выше уровня грудины пропорционально степени повышения ЦВД. В большинстве случаев высокое ЦВД указывает на правожелудочковую недостаточность. Необходимо, однако, иметь в виду, что набухание шейных вен может наблюдаться у больных с выраженной эмфиземой легких, поскольку она затрудняет отток крови из яремных вен. Крайне редко набухание шейных вен бывает вызвано нарушением оттока крови по верхней полой вене из-за тромбоза или сдавления опухолью средостения, аневризмой аорты, загрудинным зобом[11].
Пульсация шейных вен в норме мало заметна на глаз. Ее резкое усиление наблюдается в двух ситуациях.
• Десинхронизация работы камер сердца приводит к пульсации шейных вен в случае, если систолы предсердий и желудочков совпадают по времени. При этом кровь не может попасть из предсердий в желудочки и выбрасывается назад, в вены. Это наблюдается при различных аритмиях (ритме из атриовентрикулярного соединения с одновременным сокращением предсердий и желудочков, полной поперечной блокаде сердца).