Кардиология. Клинические лекции
Шрифт:
Увеличение селезенки имеет различное клиническое значение в зависимости от общей клинической картины.
• На фоне неясной лихорадки спленомегалия – один из веских аргументов в пользу септического эндокардита.
• У больного с правожелудочковой недостаточностью закономерно увеличивается давление в системе воротной вены, однако застойное увеличение селезенки наблюдается редко, только при очень резкой венозной гипертензии. В клинической практике такое высокое венозное давление в большом круге кровообращения, как правило, сочетается с настолько резкой дилятацией правого желудочка,
Аневризма брюшной аорты – типичное осложнение атеросклеротического ее поражения (в отличие от аневризмы грудной аорты, которая чаще наблюдается при сифилисе и дисмезенхимозах). У худых пациентов диагноз поставить несложно – пальпируется пульсирующее эластичное образование в глубине брюшной полости, примерно по ходу срединной линии. Следует лишь иметь в виду, что это может быть передаточная пульсация, если какое-то образование, например опухоль, лежит на аорте. Об аневризме можно говорить лишь в случае экспансивной пульсации, что определяется при пальпации двумя руками.
У всех пациентов с артериальной гипертензией следует провести аускультацию над областью почечных артерий (несколько выше и латеральнее пупка). Наличие систолического шума заставляет заподозрить вазоренальный характер гипертензии и направить пациента на аортографию. Особенно показателен длительный систоло-диастолический шум, указывающий на выраженный стеноз и позволяющий ожидать хорошего результата от оперативного вмешательства. В то же время нередко выслушиваемый у пожилых больных только систолический шум с максимумом не сбоку от пупка, а по срединной линии, чаще всего связан с атеросклерозом брюшной аорты и не имеет существенного диагностического значения.
Конечности
Такой простой признак, как определяемая на ощупь температура кистей рук, нередко помогает в проведении дифференциального диагноза между сердечной и легочной недостаточностью. В первом случае, вследствие замедления кровотока, руки холодные. При легочной недостаточности гиперкапния вызывает расширение сосудов кожи, и руки становятся горячими на ощупь.
Ногтевые ложа, как говорилось выше, – одно из наиболее удобных мест для выявления цианоза (особенно у женщин, пользующихся косметикой).
Длинные («паучьи») пальцы и повышенный объем движений в суставах (особенно в пястно-фаланговом суставе большого пальца) являются очень наглядными проявлениями дисмезенхимоза.
Ногти в виде «часовых стекол» и изменения дистальных фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», как известно, наблюдаются при хронических нагноительных заболеваниях и тяжелой длительной гипоксемии. У кардиологических больных они встречаются главным образом при пороках сердца со сбросом крови справа налево. Изредка подобные изменения отмечаются у больных с затяжным течением септического эндокардита. Ломкость и исчерченность ногтей может свидетельствовать о наличии железодефицитной анемии, усугубляющей течение сердечно-сосудистых заболеваний.
О необходимости осматривать сухожилия разгибателей пальцев, чтобы не пропустить наличие у больного диагностически чрезвычайно важных сухожильных ксантом, говорилось выше.
Ноги. При обследовании ног кардиолога прежде всего интересует, нет ли у пациента отеков голеней, указывающих на недостаточность кровообращения. Дифференциальный диагноз отечного синдрома обсуждался выше. Кроме того, чрезвычайно важно выявить у пациента признаки недостаточности артериального кровообращения в нижних конечностях и признаки тромбоза глубоких вен ног.
О недостаточности артериального кровообращения свидетельствует похолодание стоп[14] и снижение пульсации на a. tibialis posterior, a. poplitea и a. femoralis. Указанные объективные признаки снижения кровообращения ног, как правило, сочетаются с синдромом перемежающейся хромоты. В возрасте старше 40 лет подобная клиническая картина в подавляющем большинстве случаев обусловлена стенозирующим атеросклерозом сосудов ног. У более молодых пациентов необходимо проводить дифференциальный диагноз между ранним развитием атеросклероза и облитерирующим эндоартериитом. В пользу первого диагноза свидетельствуют признаки атеросклеротического поражения других сосудов, а также наличие факторов риска прежде всего семейной гиперхолестеринемии.
Остро возникшая бледность ноги в сочетании с резкими болями и отсутствием артериального пульса указывает на тромбоэмболию соответствующей артерии. Чаще всего это наблюдается у больных с хронической аневризмой сердца, мерцательной аритмией или септическим эндокардитом.
Статистика показывает, что причиной более чем 90% тромбоэмболий в системе легочной артерии является тромбоз глубоких вен ног. Его своевременная диагностика необходима для предотвращения этого осложнения, а если эмболия уже произошла, то наличие признаков флеботромбоза поможет поставить правильный диагноз.
Наиболее наглядным признаком тромбоза глубоких вен ног является асимметричный отек голеней. Необходимо учитывать, что окружность голени может увеличиваться более чем на 1 см, прежде чем станет заметным собственно отек. Поэтому в сомнительных случаях всегда следует измерить и сравнить окружности голеней. К сожалению, существенное нарушение венозного оттока крови с изменением объема голеней вследствие разветвленности венозной системы отмечается, только если тромбоз достигает бедренной вены, и отсутствует, если он ограничивается венами голеней.
Дополнительными, но не очень специфичными признаками тромбоза глубоких вен ног являются:
• Боли при пальпации икроножной мышцы, когда нога согнута в коленном суставе, а мышцы голени максимально расслаблены. Иногда по ходу вен удается прощупать болезненный тяж.
• Пальпаторная болезненность внутренней поверхности бедра по ходу бедренной вены.
• Появление боли во время максимального активного дорсального сгибания стопы при разогнутой ноге (признак Гоманса).
• Расширение поверхностных вен ног вследствие компенсаторного увеличения кровотока по ним.