Кардиология. Клинические лекции
Шрифт:
Смещение границы сердечной тупости влево имеет то же значение, что и смещение верхушечного толчка. Чаще всего оно указывает на увеличение левого желудочка. Смещение границы сердечной тупости вправо считается характерным для гипертрофии правого желудочка. Расширение границ сердечной тупости в обе стороны может наблюдаться как при гипертрофии обоих желудочков, так и при увеличении правого желудочка, который может оттеснять влево неизмененный левый желудочек. В этом случае может обратить на себя внимание, что хотя сердечная тупость и расширена влево, но верхушечный толчок не усилен, как это обычно наблюдается при гипертрофии левого желудочка. Кроме того, на ЭКГ и
Важной причиной расширения границ сердечной тупости в обе стороны является наличие жидкости в перикарде. Характерными признаками перикардиального выпота являются:
– треугольная форма сердечной тупости (граница сердца образует с диафрагмой тупой угол вместо близкого к прямому в норме);
– необычно интенсивная, «деревянная» тупость, особенно заметная благодаря резкому переходу от легочного перкуторного звука к тупому вследствие сокращения зоны относительной тупости сердца;
– наиболее наглядным доказательством выпота является изменение очертаний сердечной тупости при перемене положения тела. Когда больной садится или встает, жидкость под действием силы тяжести растекается. В результате в нижних отделах тупость расширяется, а в верхних – во II–III межреберьях – суживается. Если же увеличение границ сердечной тупости было обусловлено миогенной дилятацией полостей сердца, то при изменении положения тела они практически не меняются. Целесообразно в положении лежа нанести границы сердечной тупости фломастером и, посадив пациента, измерить смещение. Доказательным для выпота считается изменение границ на 2–4 см.
Самой частой причиной уменьшения размеров сердечной тупости является эмфизема легких. Кроме того, это может наблюдаться при пневмотораксе и очень редко – при скоплении газа в полости перикарда в случае, если перикардит вызван газообразующими бактериями.
Нормальные размеры сердечной тупости практически исключают любую причину сердечной недостаточности, кроме констриктивного перикардита. Поэтому если у пациента, страдающего одышкой и (или) отеками, границы сердца не изменены и нет признаков перикардита, то надо искать другую, внесердечную, причину жалоб.
Очень важно соотнести границы сердечной тупости с выявленными пульсациями в прекардиальной области. Если пульсация находится не у границы сердечной тупости, как должен находиться верхушечный толчок в норме, а внутри нее, то либо имеется перикардиальный выпот, либо выявленная пульсация обусловлена аневризмой сердца, что подтверждается при снятии с этой точки ЭКГ и проведении эхокардиографического исследования.
Аускультация сердца
Аускультация сердца является наиболее информативным среди всех других неинструментальных методов для диагностики пороков сердца и сухого перикардита. Важные данные дает аускультация сердца для диагностики септического эндокардита и расслаивающей аневризмы аорты. Помогает она и в оценке состояния сократимости миокарда и степени кровенаполнения малого круга кровообращения. В то же время аускультация – один из наиболее сложных для освоения методов, хотя всякий практикующий врач, не страдающий патологическим снижением слуха, может овладеть им в полной мере. И.А. и Г.И. Кассирские, обследуя врачей, проходивших курсы повышения квалификации в Центральном институте усовершенствования врачей, показали, что все они способны слышать звуки в том диапазоне частот, в котором располагается основной звуковой спектр сердечных тонов и шумов. Другое дело умение выявить аускультативные феномены у постели больного и правильно их истолковать.
Методические требования к проведению аускультации
В настоящее время врачи предпочитают использовать фонендоскопы с пластиковыми мембранами, усиливающими звуки. Однако необходимо учитывать, что мембраны усиливают в основном высокочастотные звуки, такие как I и II тон, щелчок открытия митрального клапана, шумы, связанные с регургитацией крови. В то же время низкочастотные звуки (III тон и диастолический шум при митральном стенозе) могут зачастую лучше восприниматься при использовании стетоскопа без мембраны. Кроме того, когда врач старается что-то расслышать, он часто непроизвольно усиливает нажим фонендоскопа на кожу пациента. Это улучшает восприятие высокочастотных шумов, но низкочастотные, наоборот, становятся слышны еще хуже.
В связи с этим лучше иметь фонендоскоп, который можно использовать как для аускультации с мембраной, так и без нее, и варьировать силу его прижатия к коже пациента. Однако прижата мембрана должна быть всегда достаточно плотно, для того чтобы между ней и грудной стенкой не было прослойки воздуха, резко искажающей аускультативную картину. Искажаться звуки могут и в трубках фонендоскопа. Особенно плохи пластиковые трубки – качественная аускультация требует каучуковых. Имеет значение и их длина: оптимальной является 25–30 см при диаметре внутреннего просвета примерно 0,3 см.
Стандартно аускультация должна проводиться в положении больного лежа, с обнаженным торсом минимум в пяти точках:
• над верхушкой сердца;
• во II межреберье слева от грудины;
• во II межреберье справа от грудины;
• в III межреберье справа от грудины (точка Боткина);
• у мечевидного отростка.
Кроме того, как показывает опыт, желательно провести аускультацию:
• между верхушкой и грудиной, где часто лучше выслушивается мелодия митрального клапана;
• над сосудами шеи и в подключичной ямке для исключения сосудистого генеза выслушиваемых шумов;
• во II межреберье справа и слева от грудины и в точке Боткина в положении больного сидя с наклоном туловища вперед и с руками, заложенными за голову (лучше слышны шумы при недостаточности аортального клапана и клапана легочной артерии);
• во всех случаях желательно также повторить аускультацию верхушки сердца при повороте больного приблизительно на 45° на левый бок, что позволяет лучше выслушать шумы при митральных пороках и III тон.
Если выслушан шум, то необходимо тщательно проследить направление его иррадиации (в подмышечную область, на сосуды шеи, в лопаточную область). Обязательно нужно точно установить, где находится punctum maximum громкости. При необходимости, по показаниям, о которых будет говориться ниже, может потребоваться изучение влияния на аускультативную картину дыхательной и физической нагрузки.
Аускультацию обычно начинают с верхушки, где прежде всего необходимо выявить среди слышимых звуков I и II тон сердца:
• I тон следует после более продолжительной паузы и на верхушке громче II тона;
• II тон следует за более короткой паузой и слышен громче на основании сердца;
• кроме того, II тон короче I и несколько более высокий: мелодия сердца звучит примерно так: БУ-туп, БУ-туп на верхушке и бу-ТУП, бу-ТУП у основания сердца.
Сложно различить I и II тон при тахикардии, когда резко укорочена диастола и наиболее ясное отличие тонов друг от друга – по длине предшествующей паузы, становится трудновоспринимаемым (так называемый маятникообразный ритм). Fowler рекомендует в такой ситуации сравнить тоны над аортой: даже при тахикардии второй тон здесь почти всегда отчетливо громче первого.