Кардиология. Клинические лекции
Шрифт:
Если у больного признаков других клапанных пороков сердца нет, то ревматический генез митральной недостаточности чрезвычайно сомнителен и нужно искать другие ее причины. В случае появления признаков изолированной митральной регургитации на фоне выраженной дилятации левого желудочка логично связать ее с относительной недостаточностью митрального клапана. Доказательством правильности этого предположения будет уменьшение шума по мере сокращения размеров полости желудочка вследствие успешной терапии недостаточности кровообращения. Наиболее часто относительная недостаточность митрального клапана наблюдается у пациентов, перенесших обширный инфаркт миокарда, а также у больных,
В тех случаях, когда недостаточность митрального клапана диагностируется у пациентов с ишемической болезнью сердца, но при относительно небольших размерах левого желудочка, ее причиной чаще всего является дисфункция сосочковых мышц (см. главу 3).
Самой частой причиной изолированной недостаточности у молодых пациентов является первичный пролапс створок митрального клапана. Чаще всего он связан с избыточной длиной хорд, соединяющих сосочковые мышцы со створками клапана, что позволяет последним во время сокращения систолы желудочков пролабировать в полость предсердий. Патогномоничным для пролапса является поздний систолический шум, начинающийся спустя некоторый временной интервал после I тона. В типичных случаях шуму предшествует систолический щелчок (см. выше). Нередко у пациентов с пролапсом митрального клапана имеются и другие признаки врожденной неполноценности соединительной ткани (резко выраженное астеническое телосложение, плоская грудная клетка, длинные пальцы, повышенная гибкость суставов, гиперэластичность кожи, нарушения функции тромбоцитов и т. д.).
Наиболее трудны для интерпретации короткие шумы на верхушке, начинающиеся сразу после I тона, но не доходящие до II. Они могут быть признаком незначительной митральной регургитации различного генеза, но чаще не сочетаются с какой-либо органической патологией сердца. Как показывает практика, нередко трудностей можно избежать, если тщательно выяснить, не находится ли все-таки максимум шума, слышимый у верхушки, у левого края грудины. В этом случае мы, как правило, имеем дело с функциональным шумом выброса в легочную артерию (см. выше).
Необходимо иметь в виду, что если систолический шум, даже пансистолический, не сопровождается другими клиническими признаками митральной недостаточности, прежде всего увеличением размеров левых камер сердца, то для подтверждения диагноза митральной недостаточности всегда необходимо провести допплер-эхокардиографическое исследование сердца.
Изредка у верхушки выслушиваются систолические шумы грубого тембра, которые могут сопровождаться дрожанием. Связаны они могут быть с разрывом хорды митрального клапана и в этом случае сопровождаются очень характерным высокочастотным компонентом, так называемым хордальным писком. Кроме того, в редких случаях при аортальном стенозе, обычно при его врожденных подклапанных формах, максимум шума приходится на район верхушки.
Шумы с максимальной громкостью у мечевидного отростка связаны, как правило, с недостаточностью трехстворчатого клапана. Доказательством этого является сопровождающая шум пульсация шейных вен и печени (см. выше). Самой частой причиной регургитации крови из правого желудочка в правое предсердие является дилятация полости правого желудочка с развитием относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Реже встречается ревматическая деструкция его створок, практически во всех случаях сочетающаяся с поражением других клапанов. Диагноз относительной недостаточности может быть поставлен в случаях, когда имеются физикальные признаки выраженной дилятации правого желудочка. По мере ее уменьшения в ходе лечения уменьшается и интенсивность шума.
В некоторых случаях шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана лучше слышен у верхушки сердца. Наблюдается это чаще всего у больных с тяжелым стенозом митрального клапана, когда резко гипертрофированный правый желудочек оттесняет левый назад и проекция трехстворчатого клапана оказывается не у мечевидного отростка, а в районе верхушки. Отличить такой вариант трехстворчатой недостаточности от митральной регургитации можно, если обратить внимание на пульсирующие шейные вены и печень.
Истинные систолические шумы нужно отличать от шума трения перикарда, который может выслушиваться в любой точке сердечной тупости.
В классическом варианте шум трения перикарда носит систоло-диастолический характер, что сразу облегчает его распознавание, так как причины систоло-диастолических шумов немногочисленны. Однако нередко он слышен только в систолу. Ключами к правильному диагнозу являются характерный тембр шума и другие признаки, подробно разбираемые ниже (см. систоло-диастолические шумы).
Диастолические шумы обычно вызывают гораздо меньше диагностических трудностей при трактовке. Их наличие всегда указывает на органическое поражение сердечных клапанов.
Чаще всего встречается низкий грубый рокочущий диастолический шум у верхушки или между верхушкой и мечевидным отростком, патогномоничный для стеноза митрального клапана. Шум лучше всего выслушивается в положении больного лежа с поворотом примерно на 15° на левый бок. Длительность его может быть различной в зависимости от выраженности стеноза. Дело в том, что кровь в желудочки поступает во время диастолы неравномерно. Скорость кровотока велика в начале диастолы, когда желудочки пусты и градиент давления высок. По мере опорожнения предсердий и наполнения желудочков скорость кровотока падает, но в конце диастолы вновь резко возрастает вследствие сокращения предсердий. В наиболее выраженных случаях митрального стеноза предсердие сильно растянуто кровью, высокий градиент давления сохраняется всю диастолу и шум становится практически пандиастолическим, начинаясь сразу после открытия митрального клапана (через 0,04–0,12 сек. после II тона) и сливаясь с хлопающим I тоном. Характерно пресистолическое усиление шума.
В менее тяжелых случаях шум ослабевает к середине диастолы, затем усиливается к I тону и может сложиться впечатление о двух шумах. При умеренном стенозе нередко выслушивается только пресистолический шум. Показано, что длительность шума лучше коррелирует с выраженностью стеноза, чем его громкость. Важно иметь в виду, что при мерцательной аритмии пресистолическое усиление шума может отсутствовать (нет систолы предсердий).
Наиболее характерной чертой диастолического шума при митральном стенозе является его низкий, рокочущий тембр. Диастолические шумы другого происхождения (при недостаточности аортального и легочного клапанов, шум Флинта), даже если они хорошо слышны в районе верхушки, обладают значительно более мягким тембром (см. ниже).
Грубый диастолический шум может выслушиваться и при стенозе трехстворчатого клапана, но при этом максимум слышимости определяется не у верхушки, а около мечевидного отростка. Изолированный стеноз трехстворчатого клапана – очень редкое явление. Как правило, он сочетается с митральным стенозом. В этом случае выявляется два эпицентра шума – у верхушки и у мечевидного отростка. В пользу трикуспидального происхождения шума говорит также его усиление на вдохе и в положении на правом боку.