Кардиология. Клинические лекции
Шрифт:
Очень редкой причиной грубого диастолического шума у верхушки является миксома предсердия. Выдаваясь в атриовентрикулярное кольцо, она создает препятствие току крови в диастолу, что и вызывает шум, аналогичный шуму при ревматическом стенозе. Отличиями являются:
– отсутствие других аускультативных признаков клапанного стеноза, прежде всего щелчка открытия митрального клапана;
– шум может резко меняться и даже полностью исчезать при повороте туловища.
Таким образом, низкочастотный диастолический шум у верхушки – почти патогномоничный признак митрального стеноза. Но насколько справедливо обратное утверждение, что отсутствие такого шума исключает митральный стеноз? Всем известны сложности выявления шума митрального стеноза при тахисистолической форме мерцательной аритмии, когда, с одной стороны, резко укорочена диастола, а с другой – исчезает его пресистолическое усиление. Однако в большинстве
Гораздо коварнее ситуация, когда течение митрального стеноза осложняется высокой гипертензией малого круга. В этом случае развивается резкая гипертрофия и дилятация правого желудочка, который оттесняет левый желудочек вместе с митральным клапаном влево и назад, вплоть до того, что сам верхушечный толчок может быть образован правым желудочком. При этом у верхушки аускультативные признаки митрального стеноза, как правило, не слышны, а выслушивается систолический шум, обусловленный возникающей при такой резкой дилятации правого желудочка относительной недостаточностью трехстворчатого клапана. Этот дующий систолический шум у верхушки может стать причиной ошибочной диагностики ревматической митральной недостаточности как причины имеющихся у больного признаков недостаточности кровообращения (одышки, цианоза, увеличения печени и т. д.). Однако сразу следует учесть, что изолированная митральная недостаточность, особенно настолько выраженная, чтобы вызвать недостаточность кровообращения, практически не встречается. Поэтому такое заключение сразу вызывает сомнение. Кроме того, если производить, как и должно, последовательный полный осмотр больного, то неминуемо обратит на себя внимание пульсация шейных вен и печени. А это сразу дает возможность объяснить систолический шум недостаточностью трехстворчатого клапана, что подтверждает его усиление на вдохе (симптом Риверо–Корвало). Поскольку этот порок также не бывает изолированным и чаще всего обусловлен относительной недостаточностью клапана, то становится ясным, что, скорее всего, мы имеем дело с резкой дилятацией правого желудочка и надо искать ее причины, а так как митральный стеноз – одна из наиболее частых, то его признаки уже ищут прицельно. Иногда это несложно. Исходя из того, что левый желудочек может быть оттеснен влево и назад, следует просто передвигать фонендоскоп влево и на уровне средней подмышечной линии можно услышать типичную аускультативную картину митрального стеноза. Однако при очень резком развороте левого желудочка назад обнаружить диастолический шум так не удается. В этом случае правильный диагноз может быть заподозрен по клинической картине в целом (выраженная одышка в сочетании с недостаточностью трехстворчатого клапана), а подтвердить его можно эхокардиографическим исследованием.
Диастолические шумы при недостаточности клапанов аорты или легочной артерии отличаются от шума при митральном стенозе прежде всего тембром. Они мягкие, нежные, дующие. Кроме того, они начинаются сразу после II тона без всякой паузы и носят убывающий характер. Наконец, местом наилучшей слышимости является соответственно II межреберье слева или справа от грудины и, при аортальной недостаточности, точка Боткина. Проводиться эти шумы могут вдоль края грудины к верхушке. Трудности возникают скорее из-за того, что шумы эти тихие и нужно искать их очень тщательно, желательно в положении больного сидя с наклоном туловища вперед и с руками, сложенными на затылке.
Наличие дующего диастолического шума во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина патогномонично для аортальной недостаточности, но в дальнейшем требуется еще установить ее этиологию. Как известно, несостоятельность клапана аорты может быть обусловлена их ревматическим поражением (чаще всего), сифилитической аневризмой восходящей аорты и ее сенильной эктазией, а также разрушением аортального клапана при бактериальном эндокардите и расслаивающейся аневризме аорты. Ревматическая этиология не вызывает сомнений, когда одновременно имеются признаки митрального или аортального стеноза. Характерно начало заболевания в молодом возрасте и указания на перенесенный в прошлом острый суставной ревматизм.
На сифилитическую природу аортальной недостаточности указывает отсутствие других клапанных поражений сердца, признаки сифилитического поражения ЦНС, анамнез, лабораторные данные. Дифференциально-диагностическое значение имеет и локализация шума. При ревматическом пороке он выслушивается лучше всего в точке Боткина, по ходу струи регургитации, а при сифилисе – во II–III межреберье справа, там, где вызвавшая несмыкание створок клапана сифилитическая аневризма прилегает к грудной стенке.
Взаимосвязь с бактериальным эндокардитом можно предполагать, когда дующий диастолический шум над аортой возникает на фоне лихорадки, анемии, высокой СОЭ. Другие симптомы эндокардита (пятна Либмана, узелки Ослера, изменения в анализе мочи), естественно, подтверждают диагноз. Доказательством поражения клапанов септическим эндокардитом являются выявляемые при эхокардиографии вегетации на клапане.
При расслаивающей аневризме диастолический шум возникает обычно на фоне резкого болевого синдрома, описанного выше, и нередко является ключом к диагнозу.
Сенильная эктазия аорты обусловлена происходящими с возрастом атрофическими изменениями эластических волокон, образующих каркас стенки аорты. Это ведет к ее расширению, в том числе в районе клапанного кольца, в результате чего возникает относительная недостаточность аортального клапана. Сенильная эктазия является наиболее частой причиной аортальной недостаточности в пожилом возрасте. О ее возможности нужно думать всякий раз, когда изолированная аортальная недостаточность впервые выявлена у больного старше 60 лет и нет признаков, указывающих на бактериальный эндокардит, расслаивающую аневризму аорты или сифилис.
Сходными причинами – дефектом соединительнотканного каркаса – объясняется и возможность аортальной недостаточности при синдроме Марфана. Однако в этом случае она возникает в молодом возрасте и у лиц с выраженными другими признаками этого синдрома (высокие худые люди с плоской грудной клеткой, длинными «паучьими пальцами», чрезмерно гибкими суставами, нередкими нарушениями тромбоцитарного гемостаза).
Если дующий диастолический шум выслушивается сразу после II тона преимущественно во II межреберье слева от грудины и не слышен справа от нее, то он обычно указывает на недостаточность клапанов легочной артерии. Последняя очень редко обусловлена ревматическим поражением и чаще всего является относительной, обусловленной растяжением легочной артерии при гипертензии малого круга. Возникающий при этом шум получил название шума Грехема–Стилла. Как правило, он сопровождается выраженным акцентом и расщеплением II тона над легочной артерией. Шум Грехема–Стилла выслушивается при тяжелом течении митрального стеноза.
У больных с выраженной аортальной недостаточностью на верхушке может выслушиваться тихий короткий пресистолический шум, так называемый шум Флинта. При этом на вскрытии поражения митрального клапана не находят. Объясняют этот шум обычно смещением створки митрального клапана струей регургитации крови из аорты, что создает как бы функциональный стеноз атриовентрикулярного отверстия. Выслушать шум Флинта обычно непросто из-за малой интенсивности. Кроме того, судя по данным литературы, он чаще встречается при сифилитической аортальной недостаточности, нечастом в наше время заболевании.
Нужно отличать шум Флинта от шума при органическом поражении митрального клапана. Тембр его приглушенный, негромкий, в отличие от низкого, рокочущего шума при митральном стенозе (отсутствуют другие признаки митрального стеноза, прежде всего «ритм перепела»). От шумов при аортальной недостаточности и недостаточности клапанов легочной артерии шум Флинта отличается тем, что носит пресистолический характер, а те всегда начинаются сразу после II тона и убывают к I.
Систоло-диастолические шумы начинаются в систолу и продолжаются во время диастолы (тембр шума, естественно, не меняется, иначе это просто два разных шума). Возникают они чаще всего вне сердца – обычно в крупных сосудах. Наиболее известная причина систоло-диастолического шума – незаращение артериального протока, соединяющего аорту с легочной артерией. Так как давление в аорте выше давления в легочной артерии и в систолу, и в диастолу, то сброс крови, а следовательно, и шум будет наблюдаться в обе фазы сердечного цикла. Шум при этом громкий, «машинный», начинается сразу после I тона, нарастает ко II и затем постепенно убывает в диастоле. Лучше всего он слышен во II–III межреберье слева от грудины.
Однако, услышав у пациента над основанием сердца систоло-диастолический шум, не надо торопиться ставить грозный диагноз незаращения артериального протока. Самой частой причиной систоло-диастолического шума у молодых людей является невинный венозный шум – так называемый шум волчка – выслушиваемый у 90–95% детей в возрасте 5–15 лет и у 50–75% подростков. Нередко выслушивается он и у взрослых, в основном при различных гиперкинетических состояниях (невроз, беременность, тиреотоксикоз). Связан «шум волчка» с током крови вниз из яремной вены в нижнюю полую вену и проводится к основанию сердца как слева, так и справа от грудины. Он может достигать большой громкости, быть грубым по тембру и даже сопровождаться дрожанием. Шум хорошо слышен над основанием сердца, что и позволяет спутать его с шумом при незаращении боталова протока. Однако: