Кардиология. Клинические лекции
Шрифт:
Важнейшее условие успешной аускультации – концентрация внимания. Однако если врач будет концентрировать внимание на всех сердечных звуках сразу, то он зафиксирует преимущественно наиболее громкие из них, которые могут и не быть самыми важными. Необходимо использовать, особенно вначале, метод последовательной фиксации внимания, концентрируя его в течение нескольких циклов на какой-то одной части систолы или диастолы.
Вначале, как говорилось, необходимо идентифицировать I тон на верхушке и в течение нескольких циклов сосредоточиться только на нем, оценивая его громкость, тембр, наличие расщепления или раздвоения. Затем все внимание переносится на II тон, оцениваются его параметры, проводится сравнение с I тоном. После этого начинается систематический поиск шумов и дополнительных тонов, для чего следует последовательно
Описанная система кажется громоздкой и вначале действительно требует много времени и контроля внимания. Однако результаты, как показывает практика, стоят затраченных усилий, а с опытом фиксация внимания происходит практически автоматически.
Соблюдение перечисленных методических правил позволит выявить все компоненты аускультативной картины, не пропустив ничего. Но услышать мало. Нужно уметь оценить клиническое значение того, что слышно. В дальнейшем мы последовательно разберем, что означают те или иные звуковые феномены, и выделим среди них диагностически наиболее значимые.
Тоны сердца
В норме, как известно, во время каждого сердечного сокращения выслушиваются два тона (I и II). При аускультации врач в первую очередь оценивает громкость сердечных тонов, наличие или отсутствие их расщепления или раздвоения, а также устанавливает, нет ли у пациента дополнительных тонов.
Изменение громкости сердечных тонов
В основе I тона лежит высокочастотный звук, образующийся при захлопывании створок предсердно-желудочковых клапанов. Помимо этого в его состав входят низкочастотные колебания, связанные с происходящими одновременно сокращением мышц желудочков, открытием клапанов аорты и легочной артерии, а также вибрацией стенок этих сосудов. Эти колебания регистрируются при записи фонокардиограммы, однако их амплитуда мала и они практически не влияют на слышимый ухом звук. Таким образом, громкость I тона зависит главным образом от амплитуды движения створок предсердно-желудочковых клапанов и скорости их захлопывания. Амплитуда движения створок клапанов в свою очередь зависит в основном от степени кровенаполнения желудочков. При малом объеме крови в желудочках в начале систолы створки провисают в их полость и при захлопывании совершают большой объем движения. И наоборот, при переполнении желудочков кровью створки во время диастолы всплывают, приближаясь к атриовентрикулярному кольцу, и при захлопывании совершают движение небольшой амплитуды. Скорость захлопывания створок обусловливается скоростью повышения давления внутри желудочков во время систолы, что определяется, главным образом, сократительной способностью миокарда. Таким образом, любые воздействия, уменьшающие кровенаполнение желудочков в диастоле, ведут к усилению I тона, тогда как повышение поступления крови в желудочки, снижение сократимости миокарда или разрушение створок предсердно-желудочковых клапанов вызывают его ослабление.
Силу I тона оценивают, сравнивая его с силой II тона на верхушке сердца, где лучше всего слышны звуки, образуемые митральным клапаном, и в области мечевидного отростка, что соответствует проекции трехстворчатого клапана. Однако в этих точках I тон и в норме громче II. Поэтому очень важно, что усиленный I тон не просто звучит громче, но приобретает характерный хлопающий характер.
Усиленный, хлопающий I тон характерен прежде всего для стеноза митрального и редко встречающегося стеноза трикуспидального клапанов, уменьшающих поступление крови через суженное предсердно-желудочковое отверстие соответственно в левый и правый желудочек. Необходимо, однако, учитывать, что усиление I тона может отсутствовать при выраженном кальцинозе клапанов, поскольку створки в этом случае сильно спаяны между собой и не смогут из-за этого сильно хлопать. Кроме того, хлопающий первый тон отсутствует обычно и в том случае, если митральный стеноз сопровождается массивным тромбозом левого предсердия. В этом случае звук, образующийся при захлопывании клапанов, поглощается и гасится тромбом.
Помимо стеноза предсердно-желудочковых отверстий хлопающий I тон возникает и при некоторых аритмиях. Укорочение длительности диастолы при тахиаритмиях может приводить к уменьшению кровенаполнения желудочков и появлению хлопающего I тона. Особенно это характерно для тахисистолической формы мерцательной аритмии. Громкость I тона при этом все время меняется, поскольку из-за неправильного ритма при мерцательной аритмии кровенаполнение желудочков при каждом сокращении разное. Иногда появление такого громкого хлопающего I тона бывает причиной ошибочной диагностики митрального стеноза у больных с мерцательной аритмией.
Помимо мерцательной аритмии непостоянный хлопающий I тон может появляться также и при ранних экстрасистолах. Причиной его появления также является короткая диастола. В этих случаях обычно удается выделить хлопающий I тон в преждевременных сокращениях. Если хлопающий I тон появляется периодически на фоне редкого правильного ритма, то это может указывать на полную атриовентрикулярную блокаду. Этот звуковой феномен был описан Стражеско и носит название «пушечного тона». Установлено, что он возникает в тех случаях, когда сокращения предсердий и желудочков совпадают, однако механизм его возникновения остается до конца не выясненным.
Ослабление I тона можно констатировать в тех случаях, когда на верхушке он не превосходит по громкости II тон. Оно возникает при любом снижении сократимости миокарда независимо от вызвавшего его заболевания. Резко выраженное ослабление I тона бывает также при органической митральной и трикуспидальной недостаточности. В этих случаях оно объясняется не только снижением сократимости миокарда, но также переполнением желудочков кровью и разрушением самих створок клапанов. В противоположность хлопающему ослабленный I тон имеет обычно приглушенный тембр. Однако этот симптом настолько неспецифичен, что на его основании нельзя строить диагностические заключения.
II тон возникает при захлопывании клапанов аорты и легочной артерии и состоит соответственно из двух компонентов. Первым из них является аортальный, а вслед за ним, через 0,04–0,06 сек. следует легочный компонент. Поскольку наше ухо воспринимает только интервалы, превышающие 0,06 сек., II тон мы воспринимаем обычно как единый звук.
Усиление II тона возникает при более резком, чем в норме, захлопывании клапанов в случае повышения давления в аорте или легочной артерии, а также при уплотнении и склерозировании их створок. Соответственно ослабление II тона происходит при снижении давления в этих сосудах, а также при разрушении створок клапанов и спаечном процессе, ограничивающем их подвижность.
Оценивают звучание II тона над основанием сердца, сравнивая, как он звучит над аортой и легочной артерией. В норме у взрослых людей его громкость в этих точках примерно одинакова. В то же время надо учитывать, что до 18 лет нередко встречается физиологический акцент II тона над легочной артерией, и наоборот, после 35–40 лет не является патологией небольшое усиление II тона над аортой.
Акцент II тона над аортой очень характерен для артериальной гипертонии. Другой частой причиной усиления II тона в этой точке у пожилых людей является атеросклеротическое поражение аортального клапана. В этом случае створки клапана уплотняются, в них откладываются липиды и кальций. Подвижность створок при этом не нарушается, и II тон приобретает характерный металлический тембр. Это является очень важным признаком при проведении дифференциального диагноза с ревматическим поражением аортального клапана. В последнем случае обычно возникает резко выраженный спаечный процесс, вследствие чего створки клапана теряют свою подвижность и регистрируется ослабление II тона. Другой причиной ослабления II тона над аортой является разрушение створок клапана с развитием его недостаточности при ревматизме или септическом эндокардите.
Акцент II тона над легочной артерией указывает на повышение давления в малом круге кровообращения. Чаще всего это отмечается при левожелудочковой недостаточности. Особенно резко акцент II тона бывает выражен при первичной легочной гипертензии. Естественно, надо иметь в виду, что II тон над легочной артерией будет громче, чем над аортой, и при уменьшении громкости аортального компонента при ревматическом аортальном стенозе, а также при аортальной недостаточности любой этиологии.