Кардиология. Клинические лекции
Шрифт:
Притупление перкуторного звука над нижними долями легких, сочетающееся с ослаблением бронхофонии, является наиболее наглядным физикальным признаком плеврального выпота. Самой частой его причиной у кардиологических больных является недостаточность правого желудочка. При этом жидкость накапливается либо с обеих сторон, либо, вследствие особенностей дренирования, преимущественно в правой плевральной полости. Одностороннего выпота в левую плевральную полость при недостаточности кровообращения практически не бывает. Кроме того, необходимо учитывать, что гидроторакс возникает только на поздних стадиях недостаточности кровообращения и никогда не бывает ее единственным
Сочетание плеврального выпота, гепатомегалии и отеков нередко наблюдается и у больных с раком легкого (плеврит в этом случае обусловлен поражением плевры, увеличение печени – метастазированием в нее, а отеки – гипоальбуминемией). Однако в отличие от недостаточности кровообращения у этих пациентов печень очень твердая, симптом Плеша отрицательный и, как правило, нет признаков тяжелого органического поражения миокарда. Для верификации диагноза необходимо провести тщательное рентгенологическое исследование, отправить на лабораторный анализ жидкость, полученную при плевральной пункции, а также для установления причины отеков определить концентрацию белка в крови.
Другой причиной образования плеврального выпота у кардиологических больных может быть инфарктная пневмония вследствие тромбоэмболии легочной артерии. В этом случае выпот односторонний и может наблюдаться как справа, так и слева. Обычно ему предшествуют боли в боку при дыхании и шум трения плевры. Наличие кровохарканья, желтухи, признаков перегрузки правого сердца помогают отличить его от выпота при банальной пневмонии или опухоли легкого.
При застое в малом круге возникают условия для присоединения инфекции и развития пневмонии, которая резко ухудшает состояние больного и нередко является непосредственной причиной его гибели. Особенно часто это наблюдается у пожилых пациентов, находящихся на постельном режиме, когда дополнительным фактором, способствующим возникновению пневмонии, становится гиповентиляция.
Гипостатические пневмонии часто сложно диагностировать, так как у ослабленных больных лихорадки может не быть, кашель часто наблюдался и до этого за счет застоя крови в малом круге кровообращения, а гнойная мокрота отделяется далеко не всегда. Не всегда выручит и рентген – увидеть часто небольшие пневмонические очаги на фоне выраженного застоя в малом круге непросто. Изменений в анализе крови у тяжелых больных также может не быть. Единственным симптомом нередко является необъяснимое ухудшение состояния пациента, когда на фоне более или менее благополучного течения основного сердечного заболевания вдруг усиливается одышка, нарастает слабость, интоксикация. Часто ключ к диагнозу дает именно аускультация легких – на фоне трескучих застойных хрипов появляются звучные и, что особенно важно, не смещающиеся при поворотах на бок хрипы.
Выявление при обследовании пациента признаков выраженного хронического бронхита, эмфиземы легких, каверн, бронхоэктазов, распространенного пневмосклероза позволяет наиболее простым способом объяснить наличие у больного признаков правожелудочковой недостаточности, диагностировав легочное сердце.
Кроме того, наличие эмфиземы само по себе сразу объясняет многие данные, которые будут получены при обследовании самого сердца: ослабление верхушечного толчка, пульсация в надчревной области, уменьшение размеров сердечной тупости, глухость тонов, вертикальное положение электрической оси сердца на ЭКГ.
Органы брюшной полости
У больного с подозрением на заболевание сердечно-сосудистой системы в обязательном порядке должно быть проведено систематическое физикальное обследование органов брюшной полости, чтобы не пропустить заболевания, которое может давать боли, сходные с сердечными (холецистит, язвенная болезнь, панкреатит), или при которых нужно с осторожностью использовать препараты, применяющиеся в кардиологии (например, антиагреганты или резерпин при язве желудка). Кроме того, при обследовании органов брюшной полости кардиолог должен ответить на следующие вопросы:
• Нет ли у пациента асцита?
• Имеется ли застойное увеличение и пульсация печени?
• Не увеличена ли селезенка?
• Нет ли аневризмы брюшной аорты или признаков стеноза почечных артерий?
Асцит. Если притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, смещающееся при поворотах на бок, определяется у пациента на фоне кардиомегалии и анасарки, то особых проблем нет. Ясно, что асцит является проявлением финальной стадии сердечной недостаточности. Как правило, это отмечается у больных с пороками сердца или с застойной кардиомиопатией. У пациентов с недостаточностью кровообращения на фоне ишемической болезни сердца асцит встречается редко (видимо, они по большей части не доживают до такой степени хронической недостаточности кровообращения, погибая раньше от аритмий или повторного инфаркта миокарда).
Сложнее ситуация у больных с хроническим констриктивным перикардитом. Это единственное сердечное заболевание, при котором развитие асцита может предшествовать появлению выраженных периферических отеков. А так как кардиомегалия в этом случае также отсутствует, то правильный диагноз поставить не просто, о чем и говорит старое название констриктивного перикардита – псевдоцирроз Пика. Картина действительно напоминает цирроз, однако сразу должны обратить на себя внимание три обстоятельства:
• При циррозе на стадии высокой портальной гипертензии печень обычно небольшая и очень плотная, симптом Плеша отрицательный. При констриктивном перикардите печень обычно резко увеличена (иногда ниже пупка) с положительным симптомом Плеша.
• При перикардите отмечается резкое набухание шейных вен, чего, естественно, нет при циррозе.
• Ключ к диагнозу констриктивного перикардита часто дает совсем простой симптом – отсутствие верхушечного толчка. Если же констриктивный перикардит хотя бы заподозрен, то достаточно направить пациента на эхокардиографическое исследование, чтобы верифицировать диагноз.
Чрезвычайно большое значение имеет для кардиолога исследование печени. В этом органе, из-за особенностей его кровоснабжения и рыхлой структуры паренхимы, в первую очередь происходит накопление избыточного количества жидкости при правожелудочковой недостаточности. Увеличенная вследствие этого, как говорят, «застойная» печень может быть важным ключом к диагнозу недостаточности кровообращения. На более поздних этапах декомпенсации застой в печени также играет важную диагностическую роль, позволяя правильно трактовать другие, менее специфические симптомы, например отеки ног.
Для «застойной» печени характерно прежде всего увеличение ее размеров. В норме верхняя граница печени совпадает с нижним краем правого легкого (IV ребро по правой среднеключичной линии), а нижняя по той же линии находится у края реберной дуги. Наилучшим способом определения нижней границы печени является пальпация. Однако, чтобы результат был надежным, необходимо соблюдать ряд правил:
• Больной должен лежать на спине с немного согнутыми ногами и спокойно дышать широко открытым ртом. Этим достигается расслабление брюшных мышц, необходимое для пальпации.