Кардиология. Клинические лекции
Шрифт:
ТЭЛА может привести к кровоизлиянию в паренхиму легкого. Затем, при распаде в этом очаге эритроцитов, возникает гемолитическая желтуха. Интересно, что нередко наблюдается более интенсивная окраска верхней половины тела. Причины такого неравномерного распространения желтухи непонятны, но диагностическая ценность этого симптома неоднократно подтверждалась на практике.
Легкая субиктеричность склер и уздечки языка может наблюдаться при фиброзе печени, возникающем у больных с длительно существующей недостаточностью кровообращения по большому кругу. Чаще всего это отмечается при недостаточности трехстворчатого клапана или хроническом
Бронзовая окраска кожи может объяснить имеющуюся у больного гипотонию, так как она встречается в основном при недостаточности надпочечников. Коричневое окрашивание при этом бывает не диффузным, а в виде пятен на руках, шее, в местах, подвергающихся трению, таких как поясница, подмышечные впадины, внутренняя поверхность бедер, а также на слизистой щек. Особенно характерна для этой патологии темно-коричневая пигментация кожных складок на ладонях.
Геморрагические высыпания появляются у больных с сердечно-сосудистой патологией прежде всего в следующих случаях.
• При синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдроме), в зависимости от его стадии, геморрагии могут быть разнообразными – от единичных петехий до множественных обширных гематом. Среди пациентов с кардиальной патологией ДВС-синдром, сопровождающийся геморрагиями, чаще всего развивается после клинической смерти и длительных реанимационных мероприятий, у больных с кардиогенным шоком или с множественными тромбоэмболиями по малому или большому кругу кровообращения.
• У больных септическим эндокардитом могут появляться характерные петехии (пятна Либмана), располагающиеся чаще всего на конъюнктиве нижнего века и на нижней переходной складке. В центре петехий бывает заметно серовато-белое пятнышко. Иногда такие петехии появляются на слизистой твердого и мягкого неба, а также на коже, особенно в области ключиц. Петехии сохраняются 2–3 дня, затем бледнеют и исчезают. Поэтому, чтобы не пропустить эти своеобразные геморрагии, при подозрении на эндокардит надо часто осматривать конъюнктиву век. Изредка при септическом эндокардите бывают и неспецифические мелкоточечные кровоизлияния на коже.
• Осложнения медикаментозной терапии, прежде всего передозировка прямых и непрямых антикоагулянтов, дезагрегантов и фибринолитиков, могут приводить к геморрагиям. При приеме дезагрегантов редко бывают массивные гематомы, чаще же наблюдаются петехии на коже. Напротив, передозировка антикоагулянтов и фибринолитиков может сопровождаться появлением у пациента обширных гематом. При подкожном введении гепарина, даже в небольших дозах, в месте введения на коже живота нередко образуются гематомы. Они не представляют опасности для больного и рассасываются самостоятельно.
Ксантомы и ксантелазмы, образующиеся при гиперлипидемиях, являются чрезвычайно важным признаком, нередко позволяющим уже при осмотре пациента понять причину возникновения ИБС в молодом возрасте и в дальнейшем целенаправленно обследовать и лечить пациента.
Согласно классификации ВОЗ, гиперлипидемии подразделяют на пять типов в зависимости от особенностей изменения липидного профиля. В кардиологии наибольшее значение имеют гиперлипидемии II типа, при которых в крови повышено содержание богатых холестерином липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Высокая концентрация ЛПНП ведет к тому, что содержащийся в них холестерин откладывается в стенках сосудов. Резко ускоряется развитие атеросклеротических бляшек, и ИБС может наблюдаться в молодом возрасте. Выраженная гиперхолестеринемия вызывает отложение холестерина не только в сосудистой стенке, но также в коже и сухожилиях. Это и обусловливает возникновение ксантелазм и так называемых сухожильных ксантом.
Ксантелазмы располагаются обычно на веках и имеют вид желтоватых плоских образований. Сухожильные ксантомы определяются при пальпации сухожилий в виде утолщения и узловатости последних. Чаще всего они поражают сухожилия разгибателей пальцев рук, а также сухожилия, прикрепляющиеся к отростку лучевой кости, надколеннику и пяточной кости. О пальпации этих участков нельзя забывать, особенно при развитии ИБС в молодом возрасте.
Появление ксантом и ксантелазм в детстве указывает на наиболее злокачественную гомозиготную форму наследственной гиперхолестеринемии, носители которой умирают от ИБС, часто не дожив и до 10 лет. При более доброкачественной, гетерозиготной форме заболевания ксантомы возникают значительно позже – в 30–50 лет.
Значительно реже у больных с ранней ИБС на коже ладоней обнаруживаются так называемые бугорчатые ксантомы, выраженность которых может колебаться от желто-оранжевого окрашивания кожных складок до появления бугорчатых разрастаний. Подобные узелковые образования могут появляться и на других участках кожи, испытывающих давление, – ягодицах, разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Появление бугорчатых ксантом считается характерным для гиперлипидемии III типа – относительно редкого заболевания, характеризующегося появлением необычных липопротеинов низкой и очень низкой плотности, хотя они описаны в отдельных случаях и при резко выраженной гиперлипидемии II типа.
Узелки Ослера – мелкие болезненные узелки красного или синеватого цвета, патогномоничные для септического эндокардита. Узелки располагаются обычно на кончиках пальцев рук и ног, на возвышениях ладони и на подошвах. Величина их колеблется от булавочной головки до горошины.
Язвы на коже голеней чаще всего встречаются у больных с выраженным атеросклерозом сосудов ног, особенно в тех случаях, когда он сочетается с сахарным диабетом, а также у пациентов с тяжелым течением тромбофлебита.
Тургор кожи бывает снижен у больных с сердечной кахексией, а также при передозировке мочегонных препаратов.
Подкожная эмфизема может развиться как осложнение пункции подключичной вены. Диагностируется такая эмфизема по характерной крепитации при пальпации кожи. Появление подкожной эмфиземы может сопровождаться повышением креатинфосфокиназы. Это иногда бывает причиной ложной диагностики инфаркта миокарда.
Холодный пот является показателем резкого спазма кожных сосудов и наблюдается у больных с кардиогенным шоком. Кроме того, он может отмечаться и при сильных ангинозных болях. Так, больные острым инфарктом миокарда часто говорят о том, что боли сопровождались холодным потом. Этот признак можно использовать в дифференциальной диагностике инфаркта миокарда и стенокардии.