Кардиология. Клинические лекции
Шрифт:
• Особенно сильная пульсация шейных вен наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана. У таких больных одновременно обнаруживают и пульсацию печени.
Оценивая пульсацию шейных вен, надо иметь в виду, что ее величина зависит от степени наполненности вен. Ее нельзя заметить ни если вены спались, ни в том случае, если они резко растянуты.
Кроме того, необходимо четко различать пульсацию вен и пульсацию сонных артерий. Для этого следует сдавить место пульсации пальцем. При этом венозная пульсация пальпаторно практически не определяется, а для того чтобы пережать пульсирующую артерию, надо приложить определенные усилия.
Аускультация шейных вен проводится в области грудинно-ключичного
Помимо обследования сосудов при осмотре шеи необходимо установить, 1) не увеличена ли щитовидная железа и 2) нет ли у пациента признаков остеохондроза шейного отдела позвоночника (болезненности при пальпации в паравертебральных точках, симптомов натяжения). Последнее может объяснить симптомы вертебробазилярной недостаточности, такие как головокружение, тошнота, обмороки.
Форма грудной клетки
Плоская и воронкообразная грудная клетка характерна для больных с десмезенхимозами, у которых можно ждать пролапса митрального клапана. Нередко у подобных пациентов и при отсутствии изменений клапанного аппарата выслушивается функциональный систолический шум над легочной артерией и вдоль левого края грудины. Кроме того, при плоской грудной клетке часто имеется спланхноптоз, что необходимо учитывать при пальпации печени (всегда необходимо определить ее верхнюю границу с помощью перкуссии!) и анализе ЭКГ (смещение диафрагмы вызывает поворот сердца верхушкой назад, и на ЭКГ регистрируется электрическая ось типа SI– SII– SIII, а в правых грудных отведениях мало нарастает зубец R).
Бочкообразная грудная клетка отмечается при эмфиземе легких, что объясняет глухость сердечных тонов, часто настораживающую врача при аускультации сердца (см. раздел «Аускультация»). На ЭКГ в этом случае отмечается снижение вольтажа комплекса QRS, а вследствие того, что эмфизема вызывает опущение диафрагмы, то возможно и появление электрической оси типа SI– SII– SIII.
Кифосколиотическое изменение формы грудной клетки объясняет необычную позицию сердца, а в резко выраженных случаях может быть причиной одышки вследствие затруднения работы дыхательных мышц.
Определяемое при осмотре отставание одной половины грудной клетки при дыхании у кардиологических больных чаще всего обусловлено либо плевральными болями при инфарктной пневмонии (больной рефлекторно щадит пораженную сторону), либо массивным плевральным выпотом.
Диагностическое значение имеет и изменение частоты дыхательных движений. Тахипноэ всегда сопровождает одышку при левожелудочковой недостаточности, но особенно резко выражено при ТЭЛА и сдавливающем перикардите. Для последних двух ситуаций характерно очень частое поверхностное («собачье») дыхание, не сопровождающее ортопноэ. Внезапное возникновение у пациента редкого шумного, хрипящего дыхания обычно требует проведения неотложных реанимационных мероприятий, так как в кардиологической практике обычно сопровождает приступы Морганьи–Адамса–Стокса.
На очень плохой прогноз указывает возникновение дыхания типа Чейн–Стокса, поскольку у кардиологических больных оно развивается в крайне тяжелых случаях декомпенсации с выраженной гипоксемией и отеком головного мозга.
При жалобах пациента на боли в грудной клетке обязательным компонентом обследования является пальпация паравертебральных точек, межреберных промежутков и грудино-реберных сочленений. Возникающие при этом боли связаны с заболеваниями костно-мышечного аппарата. Однако всегда необходимо помнить о возможности одновременного наличия у больного разных видов болей и отнюдь не редком сочетании остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника с ИБС (см. главу 2).
Легкие
Обследование легких у кардиологических больных зачастую не менее информативно, чем обследование самого сердца. Оно позволяет кардиологу ответить на чрезвычайно важные вопросы.
• Есть ли у пациента признаки застоя крови в малом круге кровообращения, позволяющие объяснить одышку левожелудочковой недостаточностью?
• Есть ли признаки инфарктной пневмонии, что дает возможность диагностировать тромбоэмболию легочной артерии?
• Есть ли выпот в плевральной полости, характерный для выраженной хронической недостаточности кровообращения?
• Нельзя ли объяснить ухудшение состояния больного развитием у него гипостатической пневмонии?
• Нет ли у пациента хронических легочных заболеваний, позволяющих связать одышку с дыхательной недостаточностью и объяснить гипертрофию правого желудочка и нарушения его функции развитием хронического легочного сердца?
Наиболее доказательным физикальным признаком левожелудочковой недостаточности является появление над легкими влажных хрипов, причем их количество и распространенность позволяют оценить выраженность застоя в малом круге кровообращения и опасность ситуации. Как говорилось выше (см. главу «Одышка»), при снижении сократимости миокарда левого желудочка последний оказывается не в состоянии выбрасывать в аорту всю поступающую во время диастолы кровь. Это неминуемо приводит и к повышению давления в легочных венах. Как и все вены, легочные вены тонкостенны и легко растяжимы. Поэтому даже небольшое повышение гидростатического давления в них вызывает их значительное растяжение, резко увеличивая тем самым общий объем крови, содержащейся в легких. Повышение кровонаполнения легких в свою очередь уменьшает растяжимость легочной ткани и увеличивает сопротивление работе дыхательных мышц, а это, как уже обсуждалось, является основным механизмом возникновения одышки.
Таким образом, при левожелудочковой недостаточности повышенное кровонаполнение легких уже вызывает одышку. Однако на этой стадии, пока избыточный объем крови остается еще внутри сосудистого русла, хрипы над легкими еще не выслушиваются. Они появляются только при дальнейшем ухудшении ситуации, когда продолжающийся рост гидростатического давления в венулах и капиллярах приводит к тому, что его значение превысит величину онкотического давления белков плазмы и начнется выход жидкости в интерстициальное пространство (см. раздел «Отеки»). При правожелудочковой недостаточности жидкость будет накапливаться по ходу сосудов большого круга, прежде всего в печени и подкожной клетчатке, а при недостаточности левого желудочка транссудация происходит в легочную ткань, что еще больше усиливает одышку, ухудшает газообмен и ведет к появлению хрипов над легочными полями.
Вначале, пока количество жидкости невелико и она пропитывает только стенки альвеол, при аускультации выслушивается крепитация – короткий треск во время выдоха, напоминающий звуки, которые возникают, если растирать расположенный позади ушной раковины пучок волос. Обусловлено это тем, что, пока жидкости слишком мало, чтобы заполнить полость альвеол и она лишь смачивает их стенки, альвеолы на выдохе слипаются, а на вдохе разлипаются. Это и вызывает короткий звук наподобие треска. При левожелудочковой недостаточности крепитация выслушивается симметрично над нижними долями обоих легких. Принципиально важно, что она смещается под действием силы тяжести – при повороте на левый бок крепитация над правым легким через 10–15 сек. исчезает или резко уменьшается, зато над левым легким начинает выслушиваться в значительно большем объеме. При повороте на правый бок – соответственно наоборот.