Кардиология. Клинические лекции
Шрифт:
Усиленный верхушечный толчок традиционно считается одним из главных признаков гипертрофии левого желудочка. Однако очень часто это тоже обусловлено внесердечными причинами. При физическом или нервном возбуждении, лихорадке, тиреотоксикозе, особенно у астеников с тонкой грудной стенкой, верхушечный толчок отличается отрывистостью, резкостью, внезапностью, увеличением амплитуды. Иногда при этом наблюдается бурное сотрясение грудной стенки, но ощущение силы и мощи толчка при этом отсутствует. Пальпирующий палец, придавливая толчок, не ощущает особого сопротивления. Такой гиперкинетический верхушечный толчок, как правило, сопровождается тахикардией и обусловлен в основном увеличением
Приподнимающий верхушечный толчок, смещенный влево и вниз, – наиболее доказательный признак гипертрофии левого желудочка, сочетающейся с дилятацией его полостей, что характерно прежде всего для артериальной гипертонии и аортальных пороков сердца.
Интерес представляют случаи, когда наблюдается несмещенный, но приподнимающий верхушечный толчок. Это указывает на то, что миокард гипертрофирован, но расширения полостей нет. Как показывает наш опыт, такая картина является одним из наиболее специфичных физикальных признаков гипертрофической кардиомиопатии.
Распространенность верхушечного толчка в большинстве случаев не превышает 2 см2 и ограничивается одним межреберьем. Большая распространенность обычно идет параллельно с увеличением силы толчка. Значительно расширенный верхушечный толчок обычно называют сердечным толчком. Если площадь толчка увеличивается непропорционально силе, то это может указывать на обширную аневризму передней стенки.
Разобравшись с верхушечным толчком, необходимо с помощью ладони тщательно пропальпировать всю прекардиальную область в поисках других пульсаций, а также сердечного дрожания.
Другие пульсации в области сердца (помимо верхушечного толчка)
Пульсация между верхушкой и грудиной чаще всего указывает на наличие аневризмы передней стенки левого желудочка. Подтверждением этого диагноза являются прежде всего характерные изменения ЭКГ и ЭХОКГ. На ЭКГ в большинстве случаев регистрируются зубцы QS в отведениях V1–V4, а нередко и по V5,6, указывающие на то, что есть причина для развития аневризмы передней стенки – перенесенный обширный трансмуральный инфаркт миокарда[15].
Общеизвестным признаком хронической аневризмы сердца является так называемая застывшая ЭКГ, когда подъем сегмента ST сохраняется спустя несколько месяцев после перенесенного инфаркта. Следует, однако, иметь в виду, что у пациентов с тромбировавшейся аневризмой, когда отсутствует парадоксальное движение стенки желудочка, сегмент ST находится на изолинии. Кроме того, для выявления этого признака требуется время – как минимум 3–4 месяца после развития инфаркта.
Очень удобен и надежен для проведения дифференциального диагноза между аневризматической пульсацией и верхушечным толчком признак, описанный Н.А. Долгоплоском. Если снять ЭКГ непосредственно с места непонятной пульсации, то в случае аневризмы будет зарегистрирован комплекс типа QS или, по крайней мере, наиболее глубокий зубец Q. Если же пульсация обусловлена верхушечным толчком, то, наоборот, регистрируется высокий зубец R.
Выраженная пульсация в эпигастрии может быть обусловлена пульсацией аорты либо указывает на гипертрофию правого желудочка. Отличить эти варианты друг от друга достаточно просто. Нужно попросить больного сделать глубокий вдох. Если пульсация на глубине вдоха ослабевает, то она была обусловлена аортой, от которой в этот момент брюшная стенка отодвигается. Если же пульсация усиливается, то это доказывает ее связь с деятельностью правого желудочка (на высоте вдоха диафрагма опускается, и он приближается к брюшной стенке). В этом случае пульсация нередко распространяется на прекардиальную область справа от нижнего края грудины.
При подозрении на расширение дуги аорты необходимо попросить больного наклонить голову вперед и приподнять плечевой пояс. Если в этом положении врач погрузит пальцы в области яремной вырезки за рукоятку грудины, то он может ощутить пульсацию. В норме пульсация в этой области может быть обнаружена только у выраженных гиперстеников с короткой и широкой грудной клеткой, вследствие чего аорта у них расположена относительно высоко. У нормо– и тем более астеников пульсация в яремной ямке указывает на выраженное расширение дуги аорты.
Сердечное дрожание возникает, когда кровь проходит через суженное отверстие, т. е. при тех же условиях, что и сердечные шумы, пальпаторным эквивалентом которых оно и является. Однако вибрация грудной стенки возникает только при достаточно громких и низкочастотных шумах. Она не встречается при функциональных шумах, как правило, не очень громких, в которых преобладают обычно высокочастотные составляющие. Таким образом, сердечное дрожание свидетельствует о наличии врожденного или приобретенного порока сердца. Это и определяет его диагностическую важность.
Определять сердечное дрожание лучше всего ладонью, последовательно перемещая ее по прекардиальной области. Возникающее при наличии сердечного дрожания ощущение, как заметил еще Лаэннек, сходно с ощущением, получаемым при поглаживании спины мурлыкающей кошки. Отсюда другое распространенное название этого феномена – «кошачье мурлыканье». Его локализация сразу позволяет предположительно поставить диагноз. «Кошачье мурлыканье» в области верхушки или между верхушкой и грудиной указывает на митральный стеноз, а у верхней части грудины – на ревматический стеноз аорты. Сердечное дрожание над нижней и средней частью грудины характерно для дефекта межжелудочковой перегородки. Реже «кошачье мурлыканье» бывает обусловлено незаращением артериального протока, стенозом легочной артерии, коарктацией аорты. Его локализация соответствует локализации соответствующих шумов.
Перкуссия сердца
Пальпация верхушечного толчка позволяет сориентироваться относительно положения только левой границы сердца. Перкуссия же дает возможность определить как и границу справа, так и уточнить форму сердечной тупости, что также может иметь диагностическое значение.
Различают, как известно, относительную сердечную тупость (участки, где сердце прикрыто краями легких) и абсолютную, расположенную центральнее, где сердце непосредственно прилегает к передней грудной стенке. Наибольшее значение имеют границы относительной тупости, проходящие у здорового человека слева на 0,5–1 см кнутри от l.medioclavicularis sinistra, а справа по правому краю грудины или на 0,5–1,5 см кнаружи от него. Для того чтобы правильно определить границы относительной сердечной тупости, надо перкуторно определить границу легких по правой среднеключичной линии и, поднявшись на 1 межреберье, перкутировать по межреберному промежутку по направлению к грудине. Границы сердечной тупости желательно определять с каждой стороны на уровне нескольких межреберий.