Кардиология. Клинические лекции
Шрифт:
При тяжелом поражении сердечной мышцы резко снижается ее тонус, миокард становится дряблым, и быстрое поступление крови после открытия атриовентрикулярных клапанов вызывает необычно сильные колебания стенок желудочков, порождая патологический III тон. Последний указывает, таким образом, на серьезность поражения миокарда. Выслушивается патологический III тон, как и физиологический, обычно на верхушке сердца, лучше в положении больного на левом боку. Очень редко III тон слышен главным образом в III-IV межреберье у левого края грудины, усиливаясь при этом на вдохе, что указывает на его правожелудочковое происхождение. В подавляющем большинстве случаев столь тяжелое поражение миокарда, способное вызвать патологический III тон, вызывает обычно и обусловленную снижением сердечного выброса рефлекторную тахикардию. В результате возникает специфический ритм галопа. Свое название он получил оттого, что напоминает звук, издаваемый ударами копыт лошади, скачущей галопом, и является классическим признаком тяжелой сердечной патологии («крик
Таким образом, у молодых людей без других признаков заболевания сердца III тон может рассматриваться как физиологический и сам по себе не указывает на сердечно-сосудистое заболевание. Признаками патологического III тона являются:
• возраст пациента более 40 лет;
• тахикардия с формированием ритма галопа;
• другие признаки органического заболевания сердца.
Патологический III тон свидетельствует о тяжелом поражении миокарда и указывает на плохой прогноз.
IV тон (S4) схож по генезу с III тоном и обусловлен вибрацией стенки желудочков при поступлении дополнительной порции крови во время систолы предсердий. Отсюда другое его название – предсердный тон. Он встречается у того же контингента лиц, что и III тон, но реже и обычно не выслушивается у здоровых. В случае сочетания с тахикардией формируется так называемый предсердный или, как его называют, пресистолический ритм галопа (в отличие от протодиастолического галопа, формируемого III тоном). Считается, что пресистолический ритм галопа имеет несколько менее тяжелое прогностическое значение, хотя также рассматривается как признак тяжелого поражения миокарда. На слух, однако, отличить пресистолический галоп от протодиастолического обычно сложно, и для уточнения природы дополнительного тона необходима фонокардиография. Поскольку их клиническое значение сходно, вполне можно удовлетвориться распознаванием самого ритма галопа.
Щелчок открытия митрального клапана (0S) патогномоничен для митрального стеноза. Его возникновение объясняется тем, что в начале диастолы, в момент, когда давление в левом желудочке становится ниже давления в левом предсердии, створки митрального клапана начинают открываться, опускаясь в полость желудочка. Внезапное прекращение этого движения вследствие наличия спаек между створками вызывает колебания створок клапана, которые и обусловливают возникновение дополнительного тона.
От щелчка открытия митрального клапана, являющегося доказательством наличия у пациента митрального стеноза, необходимо отличать трехчленный ритм, обусловленный расщеплением II тона или наличием III тона. Отличить щелчок открытия от расщепления II тона обычно несложно, так как он обычно выслушивается между верхушкой и грудиной, а расщепление II тона яснее определяется у основания сердца. Кроме того, во время вдоха расщепление II тона может увеличиваться (если только мы не имеем дела с дефектом межжелудочковой перегородки), а щелчок открытия не зависит от дыхания.
Сложнее отличить щелчок открытия митрального клапана от III тона. Наиболее доказательным считается разное расстояние, отделяющее их от II тона. Щелчок открытия возникает в момент открытия митрального клапана, в то время как III тон слышен позже, когда кровь уже устремилась в желудочки. Однако точно оценить временные интервалы можно только с помощью фонокардиограммы. При аускультации же опорными дифференциально-диагностическими признаками являются тембр дополнительного тона и punctum maximum его слышимости. Щелчок открытия, как уже говорилось, лучше всего слышен между верхушкой сердца и грудиной, в то время как III тон обычно определяется только в районе верхушки. Кроме того, тон открытия более звонкий, в то время как III тон звучит глухо, как эхо II тона. Если сомнения остаются, то необходимо записать фонокардиограмму и измерить расстояние от дополнительного звука до II тона. Интервал менее 0,12 сек. является доказательством, что записан щелчок открытия и у пациента может быть заподозрен митральный стеноз.
Очень редко у мечевидного отростка выслушивается щелчок открытия трехстворчатого клапана, указывающий на такой редкий порок сердца, как стеноз трехстворчатого клапана. Уверенно отличить его от щелчка открытия митрального клапана сложно, даже используя фонокардиографию. Решающее слово в дифференциальном диагнозе обычно остается за эхокардиографическим исследованием.
При констриктивном перикардите может выслушиваться так называемый перикардиальный щелчок, называемый еще тоном кнута. Он возникает в ранней диастоле, когда быстро растягивающиеся в фазе быстрого наполнения желудочки внезапно ударяются об обызвествленный перикард. Достаточно громкий (может быть громче I тона) тон кнута нередко выслушивается на большой площади, но обычно лучше слышен в районе верхушки и мечевидного отростка. Характерный резкий и отрывистый тембр, похожий на щелчок кнута, с чем и связано название, позволяет достаточно уверенно отличать тон кнута от других дополнительных тонов.
Систолические дополнительные тоны
Так называемые тоны изгнания возникают при ударе струи крови о расширенную и уплотненную стенку аорты (аортальный тон изгнания) или легочной артерии (легочный тон изгнания).
Аортальный тон изгнания лучше всего слышен во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина. Наиболее частыми его причинами являются уплотнение аортальной стенки вследствие атеросклероза или развитие аневризмы грудной аорты с расширением ее восходящей части. Легочный тон изгнания, указывающий на уплотнение и дилятацию легочной артерии, встречается гораздо реже. Громче всего он, в отличие от аортального, слышен во II межреберье слева от грудины. Собственно диагностическая ценность тонов изгнания невелика. Они слишком неспецифичны, чтобы быть ключами к конкретным диагнозам. Однако нужно уметь отличать их от других аускультативных феноменов, прежде всего от расщепления I тона и IV тона. Расщепление I тона всегда лучше слышно у верхушки, в то время как тоны изгнания – у основания. Этим же, а также своим более звонким тембром они отличаются и от IV тона. Иногда тон изгнания сливается с I тоном и четко не дифференцируется. Заподозрить его наличие можно в том случае, если громкость I тона на основании сердца больше, чем у верхушки.
Систолический щелчок при пролапсе митрального клапана выслушивается лучше у верхушки сердца и, кроме того, в отличие от тонов изгнания, возникает не в начале, а ближе к концу систолы, четко отделяясь от I тона. После него, как правило, начинается поздний систолический шум, указывающий на наличие митральной регургитации. Такое сочетание является практически патогномоничным для пролапса створок митрального клапана и позволяет поставить диагноз уже при аускультации, хотя для его подтверждения больного обычно направляют на эхокардиографическое исследование.
Сердечные шумы
Шумы возникают, когда движение крови в полостях сердца или крупных сосудах приобретает вихревой, турбулентный характер. Согласно законам гидродинамики возникновение турбулентности определяется скоростью потока жидкости, ее вязкостью и диаметром трубы, по которой она течет. Турбулентность характерна для ситуаций, когда жидкости низкой вязкости текут с высокой скоростью через трубы большого диаметра. Последнее может вызвать удивление клиницистов, привыкших связывать возникновение сердечных шумов прежде всего с наличием сужения на пути движения крови. Однако никакого противоречия здесь нет. Узкий участок обусловливает резкое увеличение скорости кровотока (согласно закону Бернулли для поддержания непрерывности струи жидкости количество протекающей в единицу времени жидкости, несмотря на изменения сечения трубы, должно оставаться постоянным, т. е. там, где труба суживается, скорость потока должна неминуемо возрастать). Сама же турбулентность возникает, когда струя с большой скоростью вырывается из узкого места в достаточно широкое русло. Это подтверждают экспериментальные работы, показавшие, что шум возникает тотчас ниже препятствия, а также общеизвестный факт его проведения по ходу движения крови после препятствия. Исходя из сказанного, понятно, что при любом пороке сердца, все равно – стенозе или недостаточности клапана, или узком патологическом соустье между камерами (дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки) движение крови через узкое отверстие породит турбулентность и, следовательно, шум.
Принципиально важно, что шумовые явления могут возникать и без органического порока сердца. Оказалось, что в норме скорость кровотока в корне аорты и особенно в устье легочной артерии достаточно велика, чтобы вызвать турбулентность, и с использованием специальной аппаратуры систолический шум может быть зарегистрирован у любого здорового человека. С помощью же фонендоскопа нормальные или, как их называют, функциональные систолические шумы можно услышать у пациентов с тонкой грудной стенкой, прежде всего детей и подростков, у левого края грудины. Вероятность появления шума еще больше при гиперкинетических состояниях: у невротиков, при тиреотоксикозе, беременности, физической нагрузке, а также при изменении положения крупных сосудов при некоторых деформациях грудной клетки (плоская, воронкообразная грудная клетка, отсутствие грудного кифоза). Способствует их возникновению и снижение вязкости крови, наблюдаемое прежде всего при анемии. Наконец, нужно учитывать, что нередко в область сердца проводятся сосудистые шумы – как функциональные, так и обусловленные атеросклерозом артерий. Таким образом, связывать наличие шума с органическим пороком сердца можно, только исключив его функциональную или сосудистую природу. Практика показывает, что нередко молодые люди получали клеймо «порочного больного», что зачастую приводит к ипохондрической фиксации и не дает жить полноценной жизнью, хотя функциональная природа шума очевидна. Но очевидна она будет, только если каждый раз врач тщательно оценит все особенности шума: его громкость, тембр, длительность, места максимальной слышимости и распространения, сопутствующие симптомы.
Для того чтобы разобраться во всем многообразии шумов, их прежде всего необходимо разделить на основные группы. Наиболее информативна и проста классификация шумов по их отношению к фазам сердечного цикла, позволяющая выделить систолические, диастолические и систолодиастолические шумы.
Систолические шумы – самая большая и пестрая группа сердечных шумов, к которым относится подавляющее большинство функциональных шумов. В клинической практике удобно выделить следующие основные типы систолических шумов: