Кардиология. Клинические лекции

Шпектор Александр Вадимович

Не являются большой редкостью случаи, когда те или иные наджелудочковые тахикардии возникают у пациентов с блокадой одной из ножек пучка Гиса, что, естественно, также ведет к регистрации на ЭКГ пароксизма тахиаритмии с уширенными по сравнению с нормой желудочковыми комплексами. Диагностика не сложна, если у врача имеются ЭКГ, снятые до приступа, на которых зарегистрировано нарушение внутрижелудочковой проводимости. Если анамнестических пленок нет, то на суправентрикулярное происхождение аритмии укажет отсутствие предсердно-желудочковой диссоциации на чреспищеводной ЭКГ.

Еще одним фактором, ограничивающим возможности обычной ЭКГ при диагностике нарушений ритма сердца, является невозможность зарегистрировать потенциалы возбуждения синоаурикулярного и атриовентрикулярного узлов. Эти образования слишком малы по размеру и находятся в глубине миокарда. Поэтому

с помощью стандартной ЭКГ невозможно диагностировать синоаурикулярную блокаду I степени или точно локализовать нарушение проводимости при удлинении интервала PQ. Для ответа на эти вопросы приходится прибегать к проведению электрофизиологического исследования (см. ниже).

Диагностика гипертрофий камер сердца

В связи с тем что величина электродвижущей силы миокарда пропорциональна его массе, ЭКГ традиционно используется для диагностики гипертрофий камер сердца. Однако на величину зубцов ЭКГ влияет не только масса миокарда, но и в очень большой степени такие факторы, как толщина грудной стенки, наличие или отсутствие эмфиземы легких, положение сердца в грудной клетке. Кроме того, векторы возбуждения левого и правого желудочков направлены в противоположные стороны и взаимно нивелируют друг друга. Поэтому по любой совершенно нормальной ЭКГ можно сделать заключение о равномерной гипертрофии обоих желудочков и с точки зрения электрокардиографии опровергнуть это утверждение будет невозможно. Исходя из сказанного, не вызывает удивления, что, несмотря на все попытки выработать достоверные электрокардиографические критерии гипертрофий камер сердца, корреляция между данными ЭКГ и результатами клинико-анатомических исследований остается неудовлетворительной. Например, считающийся классическим, признак гипертрофии левого предсердия – P-mitrale (двугорбый зубец Р с расстоянием между вершинами > 0,04 сек.) был зарегистрирован лишь у трети пациентов с доказанным во время операции стенозом митрального клапана. Традиционно рассматриваемый как доказательство увеличения правого предсердия высокий и остроконечный зубец Р (Р-pulmonale) в свою очередь был выявлен только у половины пациентов с заведомо имевшейся гипертрофией этого отдела миокарда, зато нередко определялся у пациентов без какой-либо гипертрофии сердца, но с опущением его вниз за счет низкого стояния диафрагмы.

Не лучше обстоит дело и с ЭКГ-диагностикой гипертрофии желудочков. Так, было установлено, что наиболее информативным признаком гипертрофии левого желудочка является индекс Соколова–Лайона (сумма S_V2 + R_V5 > 30 мм). Однако чувствительность этого признака составила только 56%, а ложноположительные результаты были отмечены в 11% случаев. Если же за диагностический критерий принималась сумма S_V2 + R_V5 > 35 мм, то количество ложноположительных результатов уменьшалось, но еще больше снижалась чувствительность (почти до 40%). Диагностическая ценность других электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка оказалась еще ниже. Такой, например, часто используемый признак, как R_V5 > R_V4, вряд ли вообще стоит рассматривать как диагностический: при сопоставлении с результатами патологоанатомического исследования его чувствительность составила всего 23%, а специфичность – 11%. Более ценным указанием на увеличение левого желудочка, вероятно, является наличие R_V6 > R_V4.

Хуже всего с помощью ЭКГ диагностируется гипертрофия правого желудочка, вектор возбуждения которого в значительной степени маскируется возбуждением более массивного левого. Корреляционные исследования показали, что наиболее ценным диагностическим признаком, указывающим на гипертрофию правого желудочка, является наличие S_V5 > 7 мм, но даже для него чувствительность составила только 26%, а специфичность – 10%.

Таким образом, ЭКГ должна играть вспомогательную роль в диагностике гипертрофий камер сердца, и ее результаты должны интерпретироваться только с учетом клинической картины заболевания и данных других методов исследования, прежде всего эхокардиографии.

Диагностика инфаркта миокарда

Если приведенные выше данные позволяют усомниться в большой ценности ЭКГ для диагностики гипертрофий камер сердца, то ее значение в распознавании инфаркта миокарда трудно переоценить. Благодаря своей доступности, простоте, безопасности и высокой информативности электрокардиограмма остается основным оружием врача при распознавании столь серьезного и требующего неотложной врачебной помощи заболевания. Ее необходимо снять как можно быстрее во всех случаях, когда клиническая картина заболевания вызывает малейшие подозрения на инфаркт миокарда. Все другие методы диагностики, как инструментальные, так и лабораторные, носят главным образом вспомогательный по отношению к ЭКГ характер и применяются прежде всего в тех случаях, когда электрокардиограмма не могла четко ни подтвердить, ни отвергнуть диагноз инфаркта миокарда. Что же может затруднить электрокардиографическое распознавание некроза сердечной мышцы и как преодолеть возникающие при этом трудности?

Исходная деформация комплексов QRS. Электрокардиографическое распознавание инфаркта миокарда затруднено, если у больного имеются блокада ножек пучка Гиса, синдром WPW или рубцовые изменения после ранее перенесенных инфарктов. Все эти состояния вызывают изменение формы желудочковых комплексов на ЭКГ, которые затрудняют распознавание свежих очаговых изменений. Особенно это относится к блокаде левой ножки пучка Гиса и некоторым вариантам синдрома WPW, когда изменяется направление начального вектора деполяризации желудочков. Усилиями врачей нескольких поколений разрабатывались специальные диагностические признаки, которые должны были позволить диагностировать инфаркт на фоне деформированных комплексов QRS. Они подробно описаны в специальных монографиях. Тем не менее информативность ЭКГ в таких ситуациях резко снижается. Падают и специфичность, и чувствительность метода. Поэтому если блокада ножки пучка Гиса, синдром WPW или признаки, характерные для постинфарктного кардиосклероза, зарегистрированы на ЭКГ, снятой после затяжного ангинозного приступа, то отсутствие каких-либо специальных электрокардиографических признаков, считающихся характерными для острого инфаркта миокарда, отнюдь не дает врачу права исключить этот диагноз. Необходимо сравнить ЭКГ с анамнестическими пленками, проследить динамику ее изменений, в этих случаях абсолютно обязательно прибегнуть к определению уровня биомаркеров поражения миокарда в крови (см. главу «Инфаркт миокарда»). Более того, если блокада ножки пучка Гиса впервые выявлена после приступа болей в груди, это уже само по себе является диагностическим признаком инфаркта миокарда.

Инфаркт в «немых» зонах миокарда. При снятии ЭКГ в стандартных 12 отведениях в миокарде остаются участки, поражение которых либо вообще не отражается на ЭКГ, либо отражается только в виде косвенных, реципрокных изменений. К таким «немым» для обычной ЭКГ зонам относятся прежде всего задняя часть межжелудочковой перегородки, базальные отделы задней и переднебоковой стенок левого желудочка, правый желудочек. Для распознавания этих локализаций инфаркта необходимо снимать дополнительные отведения ЭКГ.

Для диагностики заднебазального инфаркта наиболее ценными являются отведения V₇, V₈, V₉. По нашим наблюдениям, они информативнее, чем используемые иногда с той же целью отведения по Небу. Признаками, указывающими на некроз высоких отделов задней стенки зубец Q > 1/4 R_V7 и(или) Q > 1/2 R_V8 в сочетании с типичной динамикой ST и Т (в отведении V₉ и в норме зубец Q может превышать по размерам R, поэтому диагностической ценностью в этом отведении обладают только изменения ST и Т).

Инфаркт миокарда правого желудочка, как показал Н.А. Долгоплоск с соавторами, можно диагностировать при сравнении ЭКГ в дополнительных отведениях V_3R, V_4R с отведением V₁. В пользу инфаркта правого желудочка свидетельствуют более выраженные изменения в правых грудных отведениях по сравнению с V₁. Например, QS может регистрироваться в V_3R–4R и без очага некроза в правом желудочке, но если при этом в V₁ имеется хотя бы небольшой зубчик r, то QS V_3R–4R можно рассматривать как признак инфаркта правого желудочка. То же относится и к сегменту ST и зубцу Т. Если подъем сегмента ST и (или) инверсия зубца Т более выражены в V_3R–4R по сравнению с V₁, то это является указанием на инфаркт правого желудочка.