Кардиология. Клинические лекции
Шрифт:
Для оценки состояния синусового узла его спонтанная автоматическая активность подавляется частыми импульсами, наносимыми на миокард предсердий в течение достаточно длительного времени (30–60 сек.). Затем стимуляция прекращается и измеряется пауза, необходимая синусовому узлу, чтобы восстановить свой автоматизм. Время от предсердного возбуждения, возникшего в ответ на последний искусственный стимул до первого спонтанного синусового P, так и называется – время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ). В норме показатель обычно не превышает 1400 мсек. Его удлинение свидетельствует об исходном подавлении функции синусового узла.
Поскольку оказалось, что величина ВВФСУ зависит от исходной частоты синусового ритма, то более точным показателем является коррегированное ВВФСУ (КВВФСУ). Для его вычисления из ВВФСУ вычитается длина синусового цикла перед началом
При определении ВВФСУ исследователь старается исходно подавить собственный автоматизм клеток синусового узла. Для этого, как уже говорилось выше, импульсы наносят на миокард предсердий длинными сериями (по 30–60 сек. подряд). Если же нанести всего несколько экстрастимулов (например, только 8 импульсов подряд), то угнетения автоматизма синусового узла не происходит. Однако и в этом случае постэкстрастимуляционная пауза (т. е. интервал от последнего экстрастимула до первого синусового P) оказывается длиннее обычного синусового цикла.
K. Wenkebach предположил, что пауза после возбуждения экстрастимулом правого предсердия длиннее синусового цикла на время, которое требуется экстрастимулу, чтобы пройти через СА-соединение и разрядить синусовый узел + время, необходимое следующему импульсу для прохождения СА-соединения в обратном направлении. То есть постстимуляционная пауза = время синоаортального проведения х2 + синусовый цикл. Если мы измерим постстимуляционную паузу и длину синусового цикла, то легко вычислим и время синоаортального проведения (ВСАП). Такой подход основан на целом ряде допущений, например, что анте– и ретроградная скорости проведения равны и что стимуляция в течение короткого времени вообще не угнетает автоматизма синусового узла. Тем не менее подобные косвенные методы определения ВСАП в различных модификациях широко используются (по Н. Strauss и соавт. или по O. Narulla и соавт.) при проведении ЭФИ. Считается, что у здоровых людей ВСАП, как правило, не превышает 80–90 мсек., в то время как у пациентов с синдромом слабости синусового узла она достигает 125 сек. и более. Предпринимались попытки и прямого определения ВСАП. Для этого необходимо было записать электрограмму самого синусового узла и измерить интервал от начала возбуждения последнего до начала зубца P, отражающего возбуждение миокарда предсердий. Однако в клинических условиях далеко не всегда удается подвести катетер к узкой зоне эндокарда предсердий, примыкающей к синусовому узлу. Поэтому чаще прибегают пусть и к менее точным, но простым косвенным методам измерения ВСАП. Необходимо, однако, иметь в виду, что если у здоровых людей отмечается достаточно высокая корреляция между показателями ВСАП, получаемыми различными методами, то у пациентов с СССУ такое соответствие часто отсутствует. Это, естественно, ставит под вопрос использование непрямых методов определения ВСАП в клинической практике.
Какова же вообще практическая польза от электрофизиологического исследования состояния синусового узла? Определение вышеперечисленных параметров обычно не добавляет ничего нового к диагнозу в тех случаях, когда у пациентов признаки синдрома слабости синусового узла имеются на обычной ЭКГ или выявляются при проведении холтеровского мониторирования. К таким признакам, как известно, относятся стойкая синусовая брадикардия (пульс даже при тяжелых физических нагрузках или после внутривенного введения атропина не превышает 90 в минуту), синусовая аритмия, не связанная с дыханием, синоаурикулярная блокада, эпизоды остановки синусового узла.
Не играет ЭФИ решающей роли и при определении показаний к установке кардиостимулятора. Как показали длительные наблюдения за больными с СССУ, само по себе наличие этого синдрома не влияет на продолжительность жизни пациентов. Поэтому мы согласны с М.С. Кушаковским и другими авторами, которые считают, что основное значение при решении вопроса о необходимости кардиостимуляции при СССУ имеет клиническая картина, в первую очередь наличие у больного с СССУ обмороков или прогрессирующей недостаточности кровообращения.
Если же у больного нет ни клинических, ни электрокардиографических признаков СССУ, то проводить ему электрофизиологическое исследование функции синусового узла обычно большого смысла не имеет. Полученные данные будет трудно интерпретировать, поскольку сами по себе электрофизиологические параметры не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью. Только на основании полученных данных все равно нельзя будет ни уверенно поставить диагноз, ни тем более проводить лечение.
Основным показанием для электрофизиологического исследования функции синусового узла являются обморочные состояния неясного генеза, особенно в тех случаях, когда суточное мониторирование ЭКГ не смогло ни подтвердить, ни убедительно отвергнуть диагноз СССУ. Выявление у пациента с обмороками увеличения ВВФСУ, КВВФСУ, ВСАП позволяет правильно интерпретировать клиническую картину.
Оценка предсердно-желудочковой проводимости
Оценка предсердно-желудочковой проводимости опирается в первую очередь на запись электрограммы пучка Гиса, поскольку потенциал самого АУ-узла записать технически невозможно. С помощью электрода, введенного в полость правого желудочка в район верхней части межжелудочковой перегородки, обычно удается зарегистрировать электрограмму, отражающую возбуждение нижней части правого предсердия (волна А), общего ствола пучка Гиса (волна Н) и начальное возбуждение миокарда желудочков (волна V). Интервал АН, таким образом, отражает проведение импульса главным образом в самом АВ-узле, а интервал НV – ниже, в системе Гиса–Пуркинье. Возможность раздельно оценить скорость проведения в этих участках позволяет точно оценить уровень блокады у больных с удлиненным интервалом PQ на обычной ЭКГ – является ли она проксимальной (т. е. собственно АВ-узловой) или дистальной (т. е. локализуется внутри желудочков). Последняя, как известно, характеризуется худшим прогнозом и труднее поддается лечению, чем проксимальная. У здоровых людей величина интервала АН варьируется от 50 до 130 мсек., а интервала НV – от 30 до 55 мсек. Удлинение их выше этих пределов указывает соответственно на проксимальный или дистальный тип нарушения предсердно-желудочкового проведения. Укорочение интервала НV, как будет обсуждаться ниже, указывает на наличие дополнительного предсердно-желудочкового пучка, идущего в обход АВ-узла.
Дополнительную информацию о состоянии атриовентрикулярной проводимости дает стимуляция предсердий сериями импульсов с постепенно увеличивающейся частотой. Частоту стимуляции повышают до тех пор, пока часть импульсов не начинает блокироваться в АВ-узле, т. е. пока не возникает АВ-блокада II степени. Эта критическая частота стимуляции носит название точки Венкебаха. У здоровых людей она обычно составляет 140–150 стимулов в минуту. Слишком раннее возникновение АВ-блокады (точка Венкебаха 130 в минуту) указывает на нарушение АВ-проводимости. На органическую природу этого нарушения указывает сохранение низкого значения точки Венкебаха и после внутривенного введения атропина.
Показанием к проведению ЭФИ для оценки предсердно-желудочковой проводимости являются, как и в случае изучения функции синусового узла, обмороки неясной этиологии. Таким больным определение точки Венкебаха показано даже в тех случаях, когда на обычной ЭКГ никаких признаков нарушения проводимости нет. Если же наличие АВ-блокады доказано удлинением интервала PQ, то основной интерес ЭФИ представляет как метод определения уровня нарушения проводимости. Как известно, дистальные предсердно-желудочковые блокады, для которых характерно замедление проведения на уровне системы Гиса, плохо поддаются консервативной терапии и чаще переходят в полную поперечную блокаду по сравнению с проксимальными (внутриузловыми) АВ-блокадами. Поэтому удлинение интервала НV на гисограмме, указывающее на дистальный тип блокады, наряду с клинической картиной и данными ЭКГ, является одним из показаний к установке кардиостимулятора.
Определение рефрактерных периодов различных участков миокарда
Внедрение в практику ЭФИ программированной стимуляции позволило измерять длительность рефрактерных периодов в различных участках миокарда. Как известно, рефрактерным периодом называется отрезок времени после возбуждения, когда кардиомиоцит не в состоянии активироваться при нанесении дополнительного импульса. Нанося экстрастимулы с нарастающей преждевременностью, в конце концов удается достичь такой величины интервала между базовым ритмом и экстрастимулом, что последний не вызывает ответного возбуждения миокарда. Это доказывает, что экстрастимул уже попал в рефрактерный период. Наиболее длинный отрезок времени, при котором экстрастимул не в состоянии вызвать ответное возбуждение миокарда, называют эффективным рефрактерным периодом. К определению длительности рефрактерного периода можно подойти и по-другому, если измерить минимальный отрезок времени, при котором миокард еще удается возбудить экстрастимулом. Это время называется функциональным рефрактерным периодом (ФРП).