Кардиология. Клинические лекции
Шрифт:
Для проведения чреспищеводного ЭФИ специальный электрод через носовые ходы вводят в пищевод и под контролем записи ЭКГ проталкивают вниз, ориентируясь на амплитуду зубца Р. Максимальная амплитуда последнего записывается на том уровне, где к пищеводу прилегает стенка левого предсердия. Такое расположение электрода позволяет:
• записывать внутрипищеводную ЭКГ;
• проводить стимуляцию миокарда предсердий электрическими импульсами, в том числе и программируемыми.
Внутрипищеводное отведение ЭКГ, в отличие от внутрисердечной записи, не позволяет регистрировать Н-спайк ствола Гиса, и его диагностическое значение обусловлено главным образом высокоамплитудным зубцом Р. Амплитуда его такова, что он без труда различим, даже в случае наложения на зубец Т. Значение внутрипищеводной ЭКГ для диагностики различных
С помощью внутрипищеводного электрода можно не только записывать сердечные потенциалы, но и проводить стимуляцию прилежащего к пищеводу миокарда левого предсердия. Используя описанные выше принципы (см. внутрисердечное ЭФИ), таким образом можно определить ВВФСУ, КВВФСУ, ВСАП, точку Венкебаха. Программированная чреспищеводная стимуляция обычно позволяет измерить рефрактерные периоды и провоцировать суправентрикулярные аритмии. В то же время чреспищеводное ЭФИ не позволяет оценить электрофизиологические свойства миокарда желудочков. Невозможность записать Н-спайк и провести картирование распространения импульса по миокарду резко ограничивает, по сравнению с внутрисердечным ЭФИ, возможности диагностики синдрома WPW. Особенно это относится к случаям, когда пучок Кента проводит импульсы только в ретроградном направлении. Выявление подобного пучка возможно только при проведении стимуляции желудочков, что недостижимо при чреспищеводном ЭФИ.
Таблица 8–10. Основные показания к проведению внутрисердечного ЭФИ
Глава 9. Эхокардиография и другие методы визуализации миокарда
В понятие «эхокардиография» входит группа методов, основанных на использовании ультразвука для исследования структуры и функции сердца. Отражаясь от различных сердечных структур, ультразвуковые волны дают возможность определить положение сердца в грудной клетке, визуализировать толщину стенок миокарда, размеры камер сердца, створки и хорды клапанов, кровь в полостях сердца, анализировать направление и скорость ее движения, рассчитать объемы крови, проходящей через отверстия сердца, оценить степень стеноза и недостаточности клапанов.
Режимы эхокардиографии
М-режим (от англ. Motion – движение). Фактически это одномерный срез сердца. Благодаря постоянно сменяющимся кадрам во времени на экране монитора формируется псевдодвухмерное изображение, состоящее из множества единственного линейного среза, меняющегося во времени. По вертикали последовательно регистрируются встречающиеся по ходу сканирующего пучка внутриcердечные структуры, а по горизонтали – изменение их положения во времени. В современной эхокардиографии этот режим применяют только совместно с 2D-режимом. Это необходимо для контроля правильного расположения сечения. Например, в парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка для проведения правильных измерений необходимо получить абсолютно перпендикулярный срез относительно продольной оси желудочка. Это не всегда возможно, так как верхняя точка линии М-режима привязана к вершине сектора УЗ-изображения. В этом случае используют М-режим, позволяющий из 2D-режима проводить множество произвольных виртуальных срезов.
2D-режим (от англ. 2 Dimension – двухмерный). Основной режим эхокардиографического исследования, дополнительно к которому подключают остальные режимы. Этот режим формирует на экране эхокардиографа реальное двухмерное монохромное изображение. Меняя плоскость сканирования, эхокардиографист получает все новые сечения сердца. Смена кадров изображения происходит в режиме реального времени. Остановив («заморозив») изображение, можно выбрать кадр, соответствующий систоле или диастоле сердца, и произвести измерения толщины стенок, размеров камер сердца и т. п. Параллельная запись ЭКГ помогает исследователю выделить систолу и диастолу левого желудочка. Особенно важно это на распечатанном кадре 2D-изображения.
3D-режим (от англ. 3 Dimension – трехмерный). Это трехмерный режим эхокардиографии, позволяющий получить изображение на экране монитора во всех трех плоскостях. Фактически он формируется из множества 2D-сечений и сам по себе дополнительной информацией не обладает, так как, проводя исследование, врач ЭХОКГ, подобно компьютеру в своей голове, формирует 3D-модель сердца. Однако этот режим дает большую наглядность при сложных пороках сердца, при множестве регургитирующих потоков, направленных под разным углом через один клапан, и т. п. Режим, при котором 3D-изображение формируется в режиме реального времени, обозначают как 4D-режим.
Гармонический анализ (или вторая гармоника). Изначально этот метод был изобретен для проведения контрастной эхокардиографии, однако выяснилось, что даже без применения контрастных агентов он позволяет улучшить изображение, делая более контрастной границу кровь–эндокард. На сегодняшний день все современные ультразвуковые системы имеют этот режим.
Допплер-эхокардиография
В настоящее время ультразвуковое исследование сердца не может считаться полным, если при его проведении использованы только М-метод и двухмерная эхокардиограмма. Обязательным стало применение так называемого допплеровского метода, позволяющего использовать ультразвук для определения направления и скорости кровотока в различных участках сердечно-сосудистой системы. Свое название эта методика получила от известного в физике эффекта Допплера, на котором она основана. Эффект Допплера заключается в том, что, когда ультразвуковая волна отражается от движущегося предмета, ее частота изменяется – увеличивается, если объект приближается к датчику, и уменьшается, если он движется в противоположном направлении. При этом чем больше скорость движения объекта, тем сильнее меняется частота волны. Таким образом, регистрируя изменение частоты волны в отраженном пучке по сравнению с исходной, можно рассчитать направление движения и скорость исследуемого объекта.
Вначале допплеровский метод в эхокардиографии стали применять для изучения движения крови. В этом случае форменные элементы крови являются теми объектами, движение которых определяет характер допплер-эффекта. Изменение частоты ультразвукового сигнала, отразившегося от движущихся элементов крови, дает возможность измерить скорость и направление кровотока в любой исследуемой точке. Кровоток, направленный к датчику, изображается при этом в виде сигналов, расположенных выше изолинии, а направленный от датчика – ниже нее. После обработки данных с помощью специальных компьютерных программ на экране эхокардиографа появляются кривые, отражающие кровоток в различных точках сердца, так называемых точках контрольного объема (импульсное допплеровское исследование). При особенно резком увеличении скорости движения крови, особенно если она проходит через суженное отверстие, плавный, ламинарный характер кровотока сменяется турбулентным движением жидкости.
Турбулентность кровотока сразу будет заметна при проведении допплеровского исследования, так как записываемые сигналы потеряют мономорфность и будут отражать имеющиеся в одном и том же месте разнонаправленные движения эритроцитов. Возможность импульсного допплеровского исследования ограничена пределом Найнквиста и не может быть использована при существовании в сердце высокоскоростных потоков (это встречается при стенозах клапанов, стенозах выносящего тракта левого желудочка, дефекте межжелудочковой перегородки и т. п.). В этом случае используется постоянно-волновое допплеровское исследование.
Таким образом, допплер-ЭХОКГ позволяет оценить скорость и направление движения крови в различных камерах сердца. Если, кроме того, на основе двухмерной эхокардиограммы рассчитать площадь отверстия, через которое идет кровоток, то, зная время, которое продолжается выброс крови, можно рассчитать ее количество, проходящее через данный участок сердечно-сосудистой системы. Например, по скорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка и аорте, длительности периода систолического изгнания и площади поперечного сечения выносящего тракта левого желудочка можно с достаточно высокой точностью рассчитать систолический выброс левого желудочка. При этом погрешности метода обусловлены в основном трудностями, связанными с точным измерением площади отверстия, через которое идет струя крови, и правильной ориентацией плоскости сканирования. Аналогичным образом могут быть рассчитаны количества крови, проходящие в единицу времени через любой клапан сердца или внутрисердечный шунт. Это позволяет не только зарегистрировать наличие недостаточности того или иного клапана сердца, что проявляется возникновением на допплер-эхокардиограмме обратного тока крови, но и измерить объем регургитации.