Кардиология. Клинические лекции
Шрифт:
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что нормальная ЭКГ отнюдь не исключает наличия у больного ишемической болезни сердца. При наличии клиники стенокардии неизмененная электрокардиограмма указывает только, что у больного, скорее всего, не было крупноочаговых инфарктов миокарда и сохраняется синусовый ритм. Для подтверждения же или исключения диагноза ИБС в этих случаях приходится прибегать к нагрузочным пробам и при необходимости – коронарографии. Принципы дифференциальной диагностики важнейших электрокардиографических синдромов обобщены в таблицах 8–3, 8–4, 8–5, 8–6, 8–7, 8–8.
Таблица 8–3. Изменения комплекса QRS
Таблица 8–4. Изменения сегмента ST
Таблица 8–5. Изменения
(диагностическое заключение возможно только при учете клинической картины)
Таблица 8–6. Изменения интервала QT
Рис. 1. Дифференциальный диагноз эктопических комплексов
* Если зарегистрирован только один преждевременный эктопический комплекс, то он расценивается как экстрасистола.
Рис. 2. Топическая диагностика эктопических комплексов
А. Эктопические комплексы с QRS, аналогичным синусовому
Б. Эктопические комплексы с уширенным QRS
* Если на обычной ЭКГ эктопический зубец Р не виден, то при необходимости уточнить топику преждевременного комплекса нужно снять чреспищеводную ЭКГ. Если и в этом случае эктопический Р выявлен не будет, это позволит расценивать эктопический комплекс как возникший в АВ-соединении с одновременным возбуждением предсердий и желудочков.
** Дальнейшая топическая диагностика проводится по изложенным выше принципам для комплексов с нормальным QRS.
Таблица 8–7. Тахиаритмии с правильным желудочковым ритмом
Таблица 8–8. Тахиаритмии с неправильным ритмом желудочков
Пробы с физической нагрузкой
Физическая нагрузка позволяет выявить нарушения функции сердечно-сосудистой системы, которые не проявляются в состоянии покоя. Во многом это касается и электрической активности миокарда. Изменения ЭКГ при стресс-тесте играют важнейшую роль в диагностике ишемической болезни сердца. Кроме того, пробы с физической нагрузкой могут использоваться и для выявления нарушений ритма сердца.
ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ. В основе метода, названного по имени своего изобретателя, американского инженера Нормана Холтера, лежит запись ЭКГ на магнитную ленту с помощью портативного аппарата, который больной легко носит у пояса без какого-либо ограничения своей активности. Современная аппаратура позволяет осуществлять запись ЭКГ непрерывно в течение суток с последующим автоматическим ее анализом с помощью специальной ЭВМ. Возможность столь длительно записывать ЭКГ и делать это не в покое, а в условиях повседневной активности пациента резко расширила диагностические возможности электрокардиографии. Прежде всего это касается регистрации нарушений ритма сердца и преходящей ишемии миокарда.
Как уже обсуждалось выше, главная трудность диагностики аритмий связана с их большой спонтанной вариабельностью. Любой врач сталкивался с ситуацией, когда, услышав у больного при аускультации аритмию, он направляет его на ЭКГ и пациент возвращается с совершенно нормальной кардиограммой. Использование холтеровского мониторирования во многом позволяет решить эту проблему. Достаточно сказать, что если обычная ЭКГ регистрирует те или иные нарушения ритма менее чем у 5% больных, перенесших инфаркт миокарда, то суточное мониторирование выявляет аритмии почти у 90% этих пациентов. Более того, если даже аритмию удалось зарегистрировать на обычной ЭКГ, то холтеровское мониторирование способно дать дополнительно большее количество крайне необходимой врачу информации: о реальной частоте эпизодов аритмии в течение суток, о их зависимости от той или иной деятельности пациента, о наличии прогностически неблагоприятных форм аритмий (например, парных и политопных экстрасистол, коротких пробежек эктопических тахикардий). Основные показания к проведению холтеровского мониторирования ЭКГ суммированы в табл. 8–9.
Широкое применение его в клинической практике породило неожиданную проблему. Оказалось, что в течение суток многие виды нарушений сердечного ритма можно зарегистрировать и у совершенно здоровых людей при отсутствии других признаков заболевания сердца. Так, при проведении популяционных исследований было показано, что экстрасистолы в течение суток регистрируются у большинства здоровых людей, причем желудочковые несколько чаще, чем предсердные. Однако в подавляющем большинстве случаев они редкие (обычно не более 50 за 24 часа) и, что очень важно, монотонные и одиночные. Наличие частых, политопных и особенно парных экстрасистол, не говоря уже о пробежках эктопических тахикардий, требует тщательного обследования пациента для исключения органического поражения сердечно-сосудистой системы. Выяснить его состояние тем более важно, что, как показали проспективные исследования, прогностическое значение экстрасистол определяется главным образом фоном, на котором они возникают. Установлено, что желудочковые экстрасистолы указывают на повышенный риск развития летальных тахиаритмий только в том случае, если в их основе лежит органическое поражение сердца. И риск этот тем выше, чем тяжелее это поражение, т. е. чем больше размеры сердца, тем более выражены признаки недостаточности кровообращения, тем тяжелее поражены коронарные артерии. И наоборот, даже частая экстрасистолия, если только она носит функциональный характер и не связана с органическим поражением миокарда, не влияет на длительность жизни пациента и не требует лечения.
Помимо экстрасистолии у здоровых людей, особенно у спортсменов, во время сна может регистрироваться синусовая брадикардия до 30–40 ударов в минуту, синусовая аритмия и даже синоаурикулярная и атриовентрикулярная блокады II степени с периодикой Венкебаха. Если во время физической активности происходит адекватное учащение синусового ритма (более 90–100 ударов в минуту) при нормальной длительности интервала PQ, то это является достаточно надежным указанием на функциональную природу регистрировавшихся в покое брадиаритмий.
Возможности суточного мониторирования ЭКГ для выявления аритмий ограничены в тех случаях, когда пароксизмы аритмий возникают редко, с перерывами в несколько недель и более. Шансов зарегистрировать их с помощью обычного холтеровского монитора, регистрирующего ЭКГ в течение 24 часов, немного. В этих случаях разумнее воспользоваться так называемыми петлевыми рекодерами. Это миниатюрные устройства, которые подшиваются под кожу и могут там находиться в течение нескольких месяцев. Встроенный в них компьютер непрерывно анализирует ЭКГ больного, но в отличие от холтеровского монитора оставляет в памяти только эпизоды аритмий. Благодаря такому экономному режиму они могут, несмотря на ограниченный объем памяти, обусловленный их миниатюрными размерами, функционировать в течение длительного времени. Современные петлевые рекодеры способны удержать в памяти ЭКГ длительностью в общей сложности около 40 минут. Этого, как правило, более чем достаточно, чтобы понять, с какой аритмией мы имеем дело.
Если больной ощущает свои приступы аритмии, то решить диагностическую задачу можно еще проще с помощью специальных ЭКГ-рекодеров небольшого размера, которые выдаются пациенту на руки. Пользоваться ими очень просто. Обычно достаточно прижать аппарат к грудной клетке и нажать на кнопку. Записанная ЭКГ остается в памяти аппарата и может быть передана на компьютер врача по обычной телефонной линии (т. н. ЭКГ по телефону).
Если приступы аритмии редкие, но есть основания полагать, что она может угрожать жизни больного, то показано проведение внутрисердечного электрофизиологического исследования (см. ниже).