Кардиология. Клинические лекции
Шрифт:
Обмороки, обусловленные недостаточным венозным тонусом. В отличие от артерий тонкостенные вены легко растягиваются, и даже небольшое повышение трансмурального давления в них значительно увеличивает объем венозного русла, а следовательно, и количество находящейся в нем крови. Это создает одну из главных проблем регуляции сердечно-сосудистой системы у человека в связи с прямохождением. Вертикальное положение тела приводит к тому, что большая часть венозного русла оказывается ниже уровня сердца, гидростатический компонент увеличивает трансмуральное давление крови, и вены растягиваются. Установлено, что при переходе из горизонтального положения в вертикальное в вены нижних конечностей, таза и брюшной полости перемещается дополнительно 500–800 мл крови. Это приводит к резкому уменьшению притока крови к сердцу. Соответственно может упасть сердечный выброс и АД. Мы бы падали в обморок
Ослабление постурального рефлекса и приводит к возникновению ортостатических обмороков. При быстром переходе в вертикальное положение или реже при длительном стоянии, когда мышцы тонких венозных стенок не выдерживают повышенного напряжения, возникает клиническая картина, идентичная вазодепрессорному обмороку: резкая слабость, тошнота, звон в ушах. Если побледневший пациент не успеет сесть, то он может потерять сознание и упасть. Характерно для ортостатического обморока, что сознание практически тут же восстанавливается в горизонтальном положении. Таким образом, ортостатический обморок возникает только в вертикальном положении, особенно при быстром вставании. Если пациент потерял сознание лежа или сидя, ортостатическая природа синкопа сразу исключается.
Такая четкая связь с положением тела обычно позволяет без труда связать обморок с постуральными реакциями. Если все же возникают сомнения, можно провести ортостатическую пробу. Падение систолического АД при вставании более чем на 30 мм рт. ст., а диастолического – более чем на 15 мм рт. ст. в сочетании с головокружением, резкой слабостью, а тем более потерей сознания считается доказательным.
Таким образом, сам по себе диагноз ортостатического обморока не сложен. Но каждый раз нужно поинтересоваться причиной его возникновения у данного больного. В большинстве случаев ортостатические обмороки обусловлены конституционально. Ими, как правило, страдают высокие астеничные девушки. Высокий рост увеличивает гидростатическое давление в венах ног и соответственно объем депонируемой в них крови. Выраженные астеники больше склонны к обморокам, возможно, в связи с обычно присущей им слабостью соединительной ткани, в том числе и образующей каркас венозной стенки. Играет роль и общая слабость мышечной системы (хороший тонус мышц ног сдавливает вены снаружи и препятствует их дилятации). О том, что артериальная гипотония, часто встречающаяся у астеников, способствует всем видам сосудистых обмороков, уже упоминалось.
Если потери сознания закономерно возникают при переходе в вертикальное положение у предрасположенного к ним субъекта, диагноз, как и благоприятный прогноз, сомнений не вызывает. Нет проблем и когда ортостатические обмороки возникают у пациентов после длительного постельного режима. Известно, что постуральные рефлексы быстро детренируются, кроме того, гиподинамия вызывает ослабление мышц ног. Но если ортостатический коллапс возник у пациента без явных предрасполагающих факторов, и особенно впервые, надо быть очень внимательным, так как ортостатические обмороки могут быть первыми проявлениями внутреннего кровотечения. Обусловлено это снижением объема циркулирующей крови до уровня, когда в положении лежа венозный возврат к сердцу еще удовлетворительный, но дополнительное депонирование даже небольшого количества крови в венах при вставании уже будет достаточным для возникновения обморока. Особенно часто появление неясных ортостатических обмороков является первым симптомом кровотечения при внематочной беременности. Естественно, что другие факторы, уменьшающие объем циркулирующей крови (наружное кровотечение, обильная рвота, понос, прием мочегонных и т. д.), также могут вызывать ортостатический обморок, но в этом случае их причина, как правило, ясна сразу.
Другим механизмом возникновения ортостатических обмороков может быть действие лекарственных препаратов, «размыкающих» рефлекторную дугу барорефлекса. Наиболее ярко это проявляется под действием ганглиоблокаторов, которые именно из-за этого не рекомендуется использовать в клинике, несмотря на то что это одни из самых мощных гипотензивных средств. Отмечается это побочное действие, хотя и в меньшей степени, и от других симпатолитических средств.
Гораздо реже ортостатические обмороки могут быть обусловлены поражением вегетативной нервной системы при сахарном диабете, амилоидозе, опухолях, спинной сухотке. Совсем редко встречаются синдромы Бредбери–Эгглестона и Шая–Дрейджера, при которых ортостатическая гипотония обусловлена первичным поражением вегетативных ганглиев. Указанием на то, что причину обмороков нужно искать в заболевании вегетативной нервной системы, является отсутствие учащения пульса при ортостатической пробе. У этих больных может наблюдаться гипертензия в положении лежа, контрастирующая с резким падением АД при вставании. В пользу такого диагноза говорит также снижение потоотделения и импотенция. Возможно нарушение работы различных сфинктеров. При синдроме Шая–Дрейджера, кроме того, возникают явления паркинсонизма. Правильно поставленный диагноз синдрома Шая–Дрейджера или другого редкого заболевания, конечно, делает врачу честь, но не стоит забывать, что у кардиологических больных самая частая причина резкого падения венозного тонуса, а может, и вообще самая частая причина обморочных состояний, весьма банальна. Это прием нитроглицерина.
Как известно, нитраты оказывают прямое расслабляющее действие на гладкомышечные клетки сосудистой стенки, причем преимущественно влияют на тонус вен. Принятая под язык таблетка нитроглицерина быстро всасывается и уже через 2–3 минуты оказывает эффект. Если принимать нитроглицерин стоя и особенно несколько таблеток подряд, то снижение венозного возврата может стать причиной обморока, который очень быстро проходит в горизонтальном положении. Об этой опасности всегда нужно предупреждать пациента и рекомендовать ему:
• стараться перед приемом нитроглицерина сесть или лечь (особенно в начале пользования этим лекарством, когда индивидуальные реакции точно не известны);
• принять вначале одну таблетку, и только если не будет эффекта приблизительно через 5 минут, взять вторую, и при этом обязательно хотя бы сесть, а еще лучше – лечь;
• если нет эффекта от принятых с такими интервалами 2–3 таблеток, немедленно вызвать врача для купирования приступа;
• быть особенно осторожным в день приема мочегонных;
• принимать нитроглицерин только при болях в области сердца, но ни в коем случае, если просто «нехорошо» (это может быть уже предобморочное состояние).
Пролонгированные нитраты всасываются медленно и обычно обморока не вызывают, хотя их прием может сыграть роль предрасполагающего фактора, а вот внутривенное введение нитроглицерина, напротив, наиболее опасно. При слишком быстром введении обморок наступает и в горизонтальном положении. Необходимо тщательно контролировать скорость введения препарата, ориентируясь на уровень АД (у нормотоников оно не должно снижаться ниже 100–110/70 мм рт. ст.). Если обморок все же возник, необходимо немедленно перекрыть капельницу и поднять ножной конец кровати. Этого вполне достаточно в подавляющем большинстве «нитроглицериновых» обмороков, и АД повышается в течение 1–2 минут.
В некоторых случаях возникновение обмороков обусловлено одновременным нарушением как артериального тонуса, так и венозного возврата к сердцу. Таков, в частности, механизм синкопальных состояний, возникающих на фоне кашля, поднятия тяжестей, дефекации. В литературе они описываются обычно под названием ситуационных обмороков, и их обычно связывают с рефлекторным повышением парасимпатического тонуса при натуживании, а также с возникающим при этом повышением внутригрудного давления, что вызывает уменьшение венозного возврата к сердцу с последующим падением сердечного выброса. Кроме того, во время натуживания вследствие повышения внутригрудного давления затрудняется венозный отток из сосудов мозга, что вызывает дополнительное снижение мозгового кровотока.
Описаны ситуационные обмороки и при мочеиспускании, как правило, наблюдающиеся у пожилых мужчин при ночном вставании в туалет. Генез их остается неясным. Возможно, имеет значение рефлекторная вазодилятация во время быстрого опорожнения мочевого пузыря и ортостатическая гипотония при быстром подъеме из теплой постели.
Естественно, необходимо заподозрить ситуационный генез обмороков, когда они возникают в соответствующих условиях. Но нужно быть внимательным, особенно у пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чтобы не пропустить ничего более опасного. Например, один из наших больных уверял, что приступы потери сознания у него возникают во время кашля. Однако, учитывая, что в прошлом он перенес инфаркт миокарда, ему было проведено холтеровское мониторирование, выявившее во время потери сознания приступ желудочковой тахикардии.