Клиническая психотерапия в общей врачебной практике
Шрифт:
В соответствии с этими представлениями о норме и патологии основной целью психологических вмешательств в рамках поведенческого подхода является научение, т. е. замена неадаптивных форм поведения на адаптивные. Методически научение осуществляется на основании базовых психологических моделей научения, разработанных бихевиоризмом. Различные методы поведенческой психотерапии концентрируют воздействие на отдельных элементах и комбинациях традиционной бихевиористской схемы «стимул – промежуточные переменные – реакция». Поведение психотерапевта данного направления полностью определяется теоретической ориентацией: если задачи психотерапии состоят в научении, то роль и позиция психотерапевта должна соответствовать роли и позиции учителя или технического инструктора, активно вовлекающего пациента в совместную работу. Основная
Экзистенциально-гуманистическое («опытное») направление весьма неоднородно, что находит выражение и в разнообразии терминов, которые используются для его обозначения и в связи с традиционным включением в это направление самых разнообразных психотерапевтических школ и подходов. Все они объединены общим пониманием цели психотерапии и путей ее достижения. При этом личностная интеграция, восстановление целостности и единства человеческой личности рассматривается как основная цель психотерапии, которая может быть достигнута за счет переживания, осознания, принятия и интеграции собственного субъективного опыта и нового опыта, полученного в ходе психотерапевтического процесса.
В основе данной психологии лежит философия европейского экзистенциализма и феноменологический подход. Экзистенциализм привнес в гуманистическую психологию интерес к проявлениям человеческого бытия и становлению человека, феноменология – описательный подход к человеку, без предварительных теоретических построений, интерес к субъективной (личной) реальности, к субъективному опыту, опыту непосредственного переживания («здесь и сейчас») как основному феномену в изучении и понимании человека. В ней можно также найти и некоторое влияние восточной философии, которая стремится к соединению души и тела в единстве человеческого духовного начала. Предметом гуманистической психологии является личность как уникальная целостная система, понять которую путем анализа отдельных проявлений и составляющих просто невозможно. Именно целостный подход к человеку как уникальной личности является одним их фундаментальных положений гуманистической психологии. Основными мотивами, движущими силами и детерминантами личностного развития являются специфически человеческие свойства – стремление к развитию и осуществлению своих потенциальных возможностей, стремление к самореализации, самовыражению, самоактуализации, к осуществлению определенных жизненных целей, раскрытию смысла собственного существования. Личность рассматривается как постоянно развивающаяся, стремящаяся к своему «полному функционированию», не как нечто заранее данное, а как возможность самоактуализации.
Разнообразные подходы в рамках этого направления объединяет идея личностной интеграции, восстановления целостности и единства человеческой личности. Эта цель может быть достигнута за счет переживания, осознания, принятия и интеграции существующего опыта и нового опыта, полученного в ходе психотерапевтического процесса. Но существуют различные представления о том, каким путем в ходе психотерапии происходит переживание и осознание опыта, способствующие личностной интеграции. В соответствии с этим в «опытном» направлении иногда выделяют три основных подхода. Основанием для отнесения той или иной конкретной школы к одной из ветвей «опытного направления», по существу, являются представления о способах и путях интеграции опыта. Основным понятием в этом плане является «встреча» (еncounter) как соприкосновение разных миров, встреча с другими людьми, встреча с самим собой, встреча с Высшим началом.
В подтверждение представлений о преемственности между личностной концепцией, концепцией патологии и собственно практикой психотерапевтической работы как условию для развития и распространения той или иной психотерапевтической системы можно обратиться к личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, которая разработана в нашей стране и представляет собой разновидность психодинамического направления (Карвасарский Б. Д., Исурина Г. Л., Ташлыков В. А., 2006). Она основана на психологии отношений (концепция личности) и патогенетической концепции неврозов (биопсихосоциальная концепция невротических расстройств). При этом подходе личность рассматривается как система отношений индивида с окружающей средой.
В рамках трех
Психопрофилактика. Под профилактикой понимают мероприятия, имеющие целью предупреждение психических или соматических расстройств. Психическая профилактика (психопрофилактика) и укрепление здоровья имеют следующие цели:
1) изменение и уменьшение поведенческих и внутриличностных факторов риска (курение, избыточная масса тела, гармонизация личности и др.);
2) исключение и снижение факторов риска в социальной и окружающей среде;
3) усиление внутриличностных защитных механизмов, которые повышают силу сопротивления факторам риска и заболеваниям (толерантность к стрессу, повышение самооценки и др.); создание условий, способствующих поддержанию здоровья (воспитательные усилия, организация рабочего места и т. п.);
4) улучшение (повышение) личных или социальных ресурсов (в случае, когда человек не обладает ими в достаточной степени для совладания с перегрузками).
Принято различать первичную, вторичную и третичную профилактику в соответствии с временем ее проведения: до наступления расстройства (болезни), во время расстройства или после него. Целью профилактики может быть предотвращение конкретного нарушения или уменьшение риска возникновения различных заболеваний. В первом случае говорят о специфической профилактике (противострессовая программа для уменьшения риска сердечно-сосудистых заболеваний и др.), во втором – о неспецифической (изменение двигательной активности и пищевого поведения в целях снижения риска многих заболеваний и др.). Психологической методической основой психопрофилактики являются:
1) информирование;
2) консультирование;
3) тренинг;
4) вмешательства, направленные на изменение окружения, окружающей среды;
5) кризисная интервенция.
Последняя представляет собой профессиональную психосоциальную помощь, которая оказывается пациентам, переживающим изменившее жизнь критическое событие (вынужденный выход на пенсию, скоропостижная смерть любимого супруга и др.), однако без развития у них психического расстройства.
В психопрофилактической деятельности должны принимать участие не только врачи и психологи, но и педагоги, социологи, юристы. Привлечение к разработке и осуществлению психопрофилактических мероприятий тех или иных специалистов и их вклад зависят от вида психопрофилактики. Так, для первичной, собственно психопрофилактики, особенно значимы психогигиена и широкие социальные мероприятия по ее обеспечению: борьба с инфекциями, травмами, патогенными воздействиями окружающей среды, вызывающими те или иные нарушения психики. К задачам первичной психопрофилактики относятся также определение факторов риска – групп лиц с повышенной угрозой заболевания или ситуаций, несущих в себе угрозу вследствие повышенного психического травматизма, и организация конкретных психопрофилактических мер по отношению к этим группам и ситуациям. Осуществляются превентивные меры в отношении семейных конфликтов, влияние на правильное воспитание детей и подростков, организационные и психотерапевтические мероприятия в остроконфликтных ситуациях, профилактика профессиональной вредности, правильная трудовая ориентация и профессиональный отбор, прогнозирование возможных наследственных заболеваний (медико-генетическое консультирование). Во вторичной психопрофилактике ведущую роль играет комплексная фармако– и психотерапия. При третичной психопрофилактике основное значение приобретает социальная реабилитация.
Психологические основы психопрофилактики в целом соответствуют таковым при психотерапии, т. е. определяются выбором основного психологического направления, которое влияет на цель, характер и методику реализации психопрофилактики. Приобретающий большое влияние в медицине так называемый биопсихосоциальный подход в значительной степени сглаживает ограничения конкретного психологического направления, так как учитывает не только психологические, но также социальные и биологические факторы влияния.