Клиническая психотерапия в общей врачебной практике

коллектив авторов 1

3. Панические состояния. Панические реакции характеризуются высоким уровнем тревоги, связанной с ослаблением поведенческого контроля при релаксации, проявляются в частичной утрате чувства безопасности, а в некоторых случаях и в появлении сексуально окрашенных эмоций. При работе с такими пациентами желательно использовать конкретный релаксационный метод (например, нервно-мышечную релаксацию), а не более абстрактный подход (такой как медитация).

4. Преждевременное высвобождение вытесненных представлений. Нередко в состоянии выраженной релаксации в сознание пациента проникают глубоко вытесненные мысли и эмоции. Хотя в некоторых психотерапевтических школах такие реакции рассматриваются

как желательные, они могут быть восприняты пациентом как носящие деструктивный характер, будучи неожиданными или слишком интенсивными для того, чтобы конструктивно работать с ними на данном этапе терапевтического процесса. Прежде чем применять релаксационные методы, психотерапевт должен проинформировать пациента о возможности появления таких представлений, оказать помощь пациенту, если подобные явления возникнут.

5. В некоторых случаях применение релаксационных методов в терапевтических целях может вызывать чрезмерное снижение уровня психофизиологического функционирования пациента. В результате этого могут наблюдаться следующие феномены:

• состояние временной гипотензии. Прежде чем применять релаксационные методы, психотерапевту следует знать, каково артериальное давление пациента в состоянии покоя; если оно ниже 90/50 мм рт. ст., должны быть приняты меры предосторожности. Головокружение и обморок можно предотвратить, если предложить пациенту открыть глаза, потянуться и оглядеть комнату при первых признаках головокружения. Необходимо также попросить его подождать 1–3 мин, прежде чем вставать после сеанса релаксации;

• состояние временной гипогликемии. Глубокая релаксация оказывает на некоторых людей инсулиноподобное действие и может вызвать у них гипогликемическое состояние, если пациент предрасположен к реакции такого рода или если он не поел в этот день как следует. Это состояние может продолжаться до тех пор, пока пациент не примет пищу.

Методы аутогенной релаксации широко используются ввиду их эффективности и кажущейся простоты применения. И хотя нежелательные побочные эффекты наблюдаются редко, эти методы не являются абсолютно безопасными. Поэтому врачу следует со всей ответственностью подходить к их применению.

Прогрессирующая мышечная релаксация Джекобсона

Эта методика была разработана чикагским врачом Е. Jacobson (1929). Он исходил из того общеизвестного факта, что психоэмоциональное напряжение сопровождается мышечным напряжением, и в то же время заметил, что при разных типах отрицательных эмоций напряжение наблюдается в различных группах мышц. Основываясь на этом наблюдении и на представлении о замкнутости церебронейромускулярных связей, он предположил, что путем «дифференцированной релаксации» можно осуществлять коррекцию эмоционального состояния. При этом для овладения навыками произвольной релаксации Е. Jacobson предложил использовать концентрацию внимания на ощущениях расслабления, которое возникает в мышцах после их краткосрочного сильного напряжения. В оригинальном виде методика Е. Jacobson требует одночасового занятия в день при самостоятельном выполнении тренировок и от 1 до 3 сеансов часовой продолжительности в неделю при проведении их с ВОП. Обучение различным аспектам релаксации может продолжаться длительное время. Вначале обучение проводится в положении лежа.

• На первом этапе пациент обучается деконтракции рук. Для этого существует ряд длительных упражнений. Первое из них – лежа на спине, с закрытыми глазами, пациент старается оставаться неподвижным в течение всего упражнения (30–50 мин).

• Второе: лежа на спине, с закрытыми глазами, пациент приподнимает и вытягивает руку на 1–2 мин, наблюдая за ощущениями напряжения в запястье, пальцах

и предплечье; после этого позволяет ей упасть. В течение 30–50 мин это проделывается всего 2–3 раза.

• Третье упражнение повторяет первое, но проводится с обеими руками. Важным компонентом техники является осознавание напряжений в различных группах мышц, а также связывание этих ощущений с дыханием: с выдохом связывается представление о том, что напряжения как бы утекают из тела.

• Следующий этап – обучение расслаблению ног. В течение 50-минутного упражнения пациент дважды вытягивает и напрягает ноги, наблюдая за ощущениями напряжения в стопах и пальцах ног, после чего резко расслабляет их. На этом и дальнейших этапах пациент должен уже осознавать, что расслабление ног сопровождается расслаблением рук, т. е. чувствовать генерализацию расслабления.

• Научившись расслаблению рук и ног, пациент переходит к обучению расслаблению мышц туловища, затылка, и наконец области лба, глаз, шеи. Так, в упражнении для глаз пациент вначале заводит глаза максимально вправо, а затем расслабляет их, возвращая в исходное положение; далее – влево, вверх, вниз. Это обучение проводится в позиции лежа под контролем ВОП. Постепенно пациент переходит к выполнению упражнений в положении сидя.

• Особый этап – расслабление вокальной сферы. Первое упражнение: громко считая до десяти, пациент должен при этом осознавать напряжение в языке, в губах, нижней челюсти. Далее он прекращает считать и расслабляет эти мускулы (2 раза). В следующем упражнении он снова считает, но уже тихим голосом, а далее шепотом. В третьем упражнении, считая уже про себя, пациент должен осознавать напряжение и расслабление вокальной сферы.

• Следующий уровень занятий – это так называемая дифференцированная релаксация. Она заключается в том, чтобы, выполняя любые действия, обходиться минимумом мышечных напряжений, так чтобы мышцы, не занятые действием, оставались расслабленными. Далее – так называемая ситуативная релаксация. Это распространение упражнений релаксации на повседневную жизнь.

 

В целом Е. Jacobson разработал около 200 специальных упражнений для максимального напряжения и расслабления разных мышц, включая самые мелкие. Однако сегодня прогрессивная релаксация в своей полной форме мало практикуется. Ей предпочитают различные упрощенные версии, также являющиеся эффективными. В них прогрессивная релаксация сводится к последовательному напряжению разных мышечных групп в течение 5–10 с, сопровождаемому расслаблением в течение 15–20 с с концентрацией внимания на чувстве расслабленности. Предложено 16 мышечных групп для базовой тренировки:

1. Доминантная кисть и предплечье. Выполняя упражнение, необходимо максимально сильно сжать кулак и согнуть кисть в любом направлении.

2. Доминантное плечо (согнуть руку в локте и сильно надавить локтем себе в корпус или на ближайшую поверхность – кровать, подлокотник.

3. Недоминантная кисть и предплечье.

4. Недоминантное плечо.

5. Мышцы верхней трети лица (поднять брови как можно выше и широко открыть рот).

6. Мышцы средней трети лица (сильно зажмуриться, нахмуриться и наморщить нос).

7. Мышцы нижней трети лица (сильно сжать челюсти и отвести уголки рта назад, к ушам).

8. Мышцы шеи (притянуть плечевые суставы высоко к ушам и в таком положении наклонить подбородок к груди).

9. Мышцы груди и диафрагма (сделать глубокий вдох, свести локти перед собой и сжать их).

10. Мышцы спины и живота (напрячь мышцы брюшного пресса, свести лопатки и выгнуть спину).

11. Доминантное бедро (напрячь передние и задние мышцы бедра, держа колено в напряженном полусогнутом положении).