Клиническая психотерапия в общей врачебной практике

коллектив авторов 1

Слагаемые технологии моделирующей психотерапии

Психодиагностика может осуществляться традиционным способом – путем детального расспроса пациента о его поведении в проблемной ситуации. Однако зачастую обнаружить аномальный стереотип или установить некую дефицитарность нормального стереотипа проще в виде репетиции, т. е. игры. Для этого пациенту предлагается проиграть свое типичное поведения (тот или иной тип взаимодействия с кем-либо) в проблемной ситуации.

Репетиция поведения является также самой простой и популярной техникой приобретения новых адаптивных стереотипов и усиления недостаточных. Психотерапевт, исходя из диагностированной проблемы пациента и его наличных установок, предлагает ему подходящую модель. Пациент стремится подражать модели, т. е. воспроизвести указанные стереотипы поведения, а психотерапевт оценивает результат и вносит необходимые коррективы. Постепенно, шаг за шагом, пациент приближается к эталону. По мере приобретения необходимые стереотипы репетиции переносятся в реальную

жизнь с усложнением заданий. Пациент оказывается способным к адаптивному поведению в ситуациях, аналогичных исходной, проблемной. Используя технологию моделирующей психотерапии, врач должен исходить из того, что человек свободно имитирует модель только тогда, когда он свободен, имеет выбор. Поэтому в лучшем случае пациенту надо предлагать ряд моделей. Поскольку же человеку проще всего воспринимать модели, имеющие с ним сходство, одним из наиболее эффективных способов динамического моделирования является использование видеозаписей поведения самого пациента. Они значительно облегчают и психотерапевтический анализ проведенной игры. Моделирующая психотерапия подходит не только для вырабатывания новых стереотипов, для расширения репертуара поведенческих навыков, но также для растормаживания стереотипов, угнетенных страхом. Используется наблюдение за моделью в проблемной ситуации, которое убеждает пациента на уровне механизмов имитации, что реальной угрозы не существует. Его страх уменьшается, и адекватное поведение становится возможным. В ряде случаев дефицит адекватных социальных навыков обусловлен недостаточной развитостью базисной способности к имитации. Прежде чем ставить задачу приобретения новых или укрепления слабых стереотипов, необходимо развить саму способность к имитации. Поскольку решение этой задачи весьма трудоемко и долгосрочно, ВОП следует передать такого пациента для дальнейшего ведения врачу-психотерапевту. Вообще же, моделирующая психотерапия является одной из наиболее эффективных краткосрочных методик обучения адаптивному поведению. Она проста в реализации и может с успехом использоваться ВОП.

Методики АВС-самоконтроля

Аббревиатура АВС образована первыми буквами терминов, использующихся в поведенческой и в когнитивно-поведенческой терапии. В поведенческой терапии ABC означает: A – antecedents (предшествующие события); B – behavior (поведение); С – consequences (последствия поведения). В когнитивно-поведенческой терапии значение этой формулы иное: A – activating experience (активирующее событие, активирующий опыт); B – belief system (система убеждений); C – emotional consequence (эмоциональные последствия).

Методики АВС-самоконтроля – это группа сравнительно простых приемов, обучаясь которым пациенты могут значительно оптимизировать свое состояние. Чтобы их описание было понятно, надо иметь в виду основные теоретические положения как поведенческой, так и когнитивно-поведенческой психотерапии. Согласно теории поведенческой психотерапии, события, предшествующие какому-либо поведению, и события, следующие за ним, являются поддерживающими условиями. Поэтому, чтобы угасить болезненный стереотип или сформировать позитивный, надо воздействовать, с одной стороны, на запускающие стимулы; с другой – на последствия. Следовательно, мишенями психотерапевтического воздействия могут быть все три слагаемых формулы АВС. Согласно теории когнитивно-поведенческой психотерапии, эмоциональные и поведенческие последствия какого-либо события в значительной мере предопределены когнициями индивида, так что и работать психотерапевту следует главным образом с когнициями. Методики самоконтроля строятся на том, что в принципе человек сам может осуществлять влияние на все звенья системы АВС. Он должен этому просто научиться.

Самомониторинг

Суть этой техники сводится к наблюдению заранее выделенных стереотипов собственного поведения, от которых человек хотел бы избавиться или которые следовало бы заменить на более адекватные. Сам по себе этот навык приносит непосредственный лечебный эффект лишь в тех случаях, когда болезненный/болезнетворный стереотип является поверхностным образованием, никак не укорененным в истории или в личности пациента. Во всех остальных случаях самомониторинг – облигатный компонент лечения с помощью других техник самоконтроля.

Контроль стимула

Имеется в виду контроль обстоятельств, условий обнаружения поведения-мишени. Они могут быть представлены в виде трех следующих групп: обстоятельства, запускающие поведение в силу их однозначного соответствия ему; обстоятельства, способствующие усилению поведения; обстоятельства, усиливающие эмоциональный эффект данного поведения. Поскольку связь между стимулом и реакцией на него (стереотипом) зачастую является довольно жесткой, одним из реальных путей к торможению нежелательного стереотипа может быть физическое избегание стимула. Врач обнаруживает для пациента связь, указывает возможности избегания стимула, а пациент обучается контролировать ситуацию и следовать избранной стратегии избегания. Так, например, при злоупотреблении алкоголем риск глубокого опьянения значительно выше, если человек пользуется крепкими спиртными напитками. Такому пациенту, алкоголизирующемуся в домашних условиях, можно рекомендовать не держать их у себя дома. Можно рекомендовать также поручить контроль за соблюдением данного

условия кому-либо из членов семьи. Контроль стимула открывает еще одну возможность: научившись различать стимул, человек может связать с ним какой-нибудь новый навык, препятствующий реализации болезненного стереотипа. Так, например, при склонности к перееданию в условиях стресса можно рекомендовать пациенту выработать привычку при тех же условиях, во-первых, заниматься релаксацией, используя специальные фонограммы, во-вторых, всегда иметь под рукой бескалорийные/низкокалорийные суррогатные продукты (конфеты на основе сахарозаменителей, напитки с сахарозаменителями). К категории предшествующих условий относятся не только условия внешней реальности, но также внутренние установки, когниции. В таком случае предполагается сначала их идентификация, а после – переформирование по правилам когнитивно-поведенческой психотерапии.

Самоподкрепление

Назначению этой техники целесообразно предпослать рассказ об опытах И. П. Павлова и B. Skinner по выработке условных рефлексов у животных, сопровождая его утверждениями о том, что у человека условные рефлексы вырабатываются намного легче. Суть техники сводится к тому, чтобы пациент сам определил себе что-то в качестве поощрения, подкрепления и использовал их только по назначению. В качестве подкрепления могут выступать самые разные факторы: от простой самопохвалы до средств и действий, доставляющих удовольствие. Наиболее существенными условиями эффективности этой техники являются следующие: реалистичность цели (нельзя ставить цель, которой не достичь и потому не получить подкрепления); адекватность использования подкрепления (оно допустимо только после полноценной реализации адаптивного поведения); своевременность подкрепления (нельзя откладывать поощрение себя «на потом»); актуальность подкрепления (в качестве его может выступать лишь то, что действительно желаемо и приятно). Аверсивное подкрепление в практике ВОП представляется неуместным.

Остановка мыслей

Эта техника была описана J. Bein в 1928 году. Она предназначена для прекращения негативных мыслей, а также для остановки нежелательных визуальных представлений, воспоминаний. Техника реализуется в два этапа: на первом этапе задача заключается в устранении негативной мысли, на втором – в заполнении образовавшегося ментального пробела адаптивной мыслью, несовместимой с имевшейся ранее. Работа начинается с составления списка мыслей и образов, подлежащих остановке. Затем врач предлагает больному сосредоточиться на одной из мыслей-мишеней, заранее условившись с ним, что, когда мысль будет представлена в сознании наиболее четко, он невербально (движением руки, пальца) даст знать об этом врачу. В момент появления условного знака врач громко произносит: «Стоп!» Обычно пациент сообщает, что мысль исчезла. В таком виде процедуру повторяют несколько раз, после чего пациенту предлагается произносить «Стоп!» самостоятельно: сначала громко вслух, а потом энергично про себя. Когда результат достигнут, т. е. негативная мысль больше не появляется, переходят к следующему этапу. На втором этапе врач побуждает пациента сформулировать и проговаривать мысль, альтернативную имевшейся ранее. Если актуализация негативных мыслей была связана с некой проблемной ситуацией, альтернативная мысль должна быть сформулирована сначала в спокойном состоянии, а после – в воображаемой ситуации, приближенной к проблемной.

Рациональная психотерапия

У рациональной психотерапии много общего с описанными выше когнитивной и рационально-эмоциональной психотерапией. Впервые наиболее подробно и системно рациональная психотерапия изложена швейцарским невропатологом P. Dubois в книге «Психоневрозы и их психическое лечение» (1912). Возникнув как альтернатива терапии внушением, этот метод опирался прежде всего на разум, мышление пациента (лат. ratio – разум, рассудок).

Особенностью первого этапа развития рациональной психотерапии было подробное описание нарушений мышления при различных психических заболеваниях, использование достижений как формальной, так и диалектической логики с целью коррекции неправильных суждений больных с невротическими расстройствами.

Основными формами и, в известном смысле, этапами рациональной психотерапии являются (Минутко В. Л., 2006):

1. Объяснение и разъяснение. Они включают истолкование сущности заболевания, причин его возникновения с учетом возможных психосоматических связей, до этого, как правило, игнорируемых больным и не включаемых во «внутреннюю картину болезни». В результате реализации этого этапа достигается ясность относительно природы болезни, снимающая дополнительные источники тревоги и открывающая возможности более активного контроля над болезнью самим пациентом.

2. Убеждение. Коррекция не только познавательного, но и эмоционального компонента отношения к болезни, способствующих переходу к изменению отношения личности больного, послуживших источником невротического срыва.

3. Переориентация. Достижение более стабильных перемен в системе отношений больного, прежде всего в его отношении к болезни, связанных с изменениями в системе его ценностей, выводящих за пределы болезни.

4. Психогогика. Переориентация более широкого плана, создающая положительные перспективы для пациента вне болезни. Успех рациональной психотерапии зависит от учета индивидуальных установок больного, его возможностей, последовательной работы с ним.